Oświadczenie o poborze wód podziemnych

OŚWIADCZENIE PODMIOTU OBOWIĄZANEGO DO PONOSZENIA OPŁAT ZA USŁUGI WODNE

W CELU USTALENIA WYSOKOŚCI OPŁATY ZMIENNEJ ZA POBÓR WÓD PODZIEMNYCH

(art. 552 ust. 2d, 2e, 2f i 2p ustawy – Prawo wodne)

Pobór wód podziemnych                                                                              Kwartał II 2024 Rok 2024

Oznaczenie podmiotu składającego oświadczenie

Nazwa:           Zakład Produkcji Spożywczej "Smakosz" Adres siedziby: ul. Polna 12, 00-001 Warszawa                      Lp. 1        Adres ul. Leśna 2, 05-002 Warszawa              Gmina Warszawa            Powiat Warszawa

REGON:           123456789 Numer telefonu: 123-456-789                    Miejsce/miejsca korzystania z usług wodnych

Adres e-mail: [email protected]

Tabela

Pobór wód podziemnych (tę tabelę należy wypełnić oddzielnie dla każdego ujęcia wody)

Ujęcie wody                                        Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane 1) 2)

lokalizacja ul. Leśna 2, 05-002 Warszawa       nazwa ujęcia "Ujęcie Leśne"     organ, który wydał decyzję Urząd Miasta Warszawa   znak i nr decyzji WA/1234/2023     data udzielenia 2023-01-15    data obowiązywania 2028-01-15

Ilość pobranych wód podziemnych [m3] w danym kwartale

Pobór wód podziemnych ogółem                            Woda, której zużycie spowodowało powstanie ścieków 3)

1000 m3                                                         900 m3

Pobór wód podziemnych wg celów

Cel              Ilość [m3]            Współczynnik różnicujący 5)     Uwagi

3) do celów produkcji artykułów spożywczych      1000                     2

Jakość pobranej wody podziemnej (wypełnia się w przypadku wykonywania badań pobranej wody)

Wskaźniki                 Zawartość w pobranej wodzie [mg/l]      Ilość substancji w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie ścieków 3) [kg]

Pięciodobowe biochemiczne zapotrzebowanie tlenu (BZT5)   10                                          9

Chemiczne zapotrzebowanie tlenu                   20                                            18

Zawiesina ogólna                         5                                               4,5

Suma chlorków i siarczanów (Cl + SO4)     100                                              90

...........................................................................

(podpis podmiotu obowiązanego do ponoszenia opłaty za usługi wodne lub osoby upoważnionej do jego reprezentacji)

2024-07-01 (data)

Dane do kontaktu z osobą sporządzającą oświadczenie:

nr telefonu: 123-456-789,

adres e-mail: [email protected]

Wypełnione i podpisane oświadczenie należy przesłać na adres właściwego do ustalenia opłaty Zarządu Zlewni Wód Polskich w Warszawie