Oświadczenie o poborze wód powierzchniowych

Prawo

środowisko

Kategoria

oświadczenie

Klucze

ilość pobranych wód, jakość wody, kontakty, opłata za pobór wód, opłaty za usługi wodne, oświadczenie, pobór wody, ujęcia wody, wody powierzchniowe, wskaźniki jakości wody

Oświadczenie o poborze wód powierzchniowych jest dokumentem, który służy do zgłoszenia chęci poboru wód z zasobów wód powierzchniowych na określonym obszarze. Pobór wód powierzchniowych może być konieczny w celu zaspokojenia potrzeb przemysłowych, gospodarczych lub rolniczych. Dokument ten określa warunki, na jakich i w jakim celu można dokonać poboru wód, uwzględniając obowiązujące przepisy oraz ochronę środowiska naturalnego.

OŚWIADCZENIE PODMIOTU OBOWIĄZANEGO DO PONOSZENIA OPŁAT ZA USŁUGI WODNEW CELU USTALENIA WYSOKOŚCI OPŁATY ZMIENNEJ ZA POBÓR WÓD POWIERZCHNIOWYCH(art. 552 ust. 2d, 2e, 2f i 2p ustawy – Prawo wodne)

Pobór wód powierzchniowych                                                            Kwartał II Rok 2024

Oznaczenie podmiotu składającego oświadczenie      Lp. Adres                       Gmina                 Powiat

Nazwa: Zakład Produkcji Mebli "Drewnianex"     Adres siedziby: ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa          1

REGON: 123456789                   Numer telefonu: 555-123-456        Miejsce/                                    miejsca                                    korzystania z                                    usług                                    wodnych

Adres e-mail: [email protected]

Tabela

Pobór wód powierzchniowych (tę tabelę należy wypełnić oddzielnie dla każdego ujęcia wody)

        Ujęcie wody          Pobór wody               Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane1) 2)       lokalizacja       nazwa ujęcia          (płynąca, stojąca)      organ, który wydał decyzję   znak i nr decyzji   data udzielenia   data obowiązywania

   ul. Rzeczna 1, 12-345 Miasto     Ujęcie "Rzeczne"         płynąca             Starosta Powiatowy    WP/2023/001     2023-01-15     2028-01-15

Ilość pobranych wód powierzchniowych [m3] w danym kwartale

                                                                  1

      Pobór wód powierzchniowych ogółem     Woda, której zużycie spowodowało powstanie ścieków 3)           1                                                   2

         1500 m3                          1200 m3

Pobór wód powierzchniowych wg celów           Współczynnik       Współczynnik    Uwagi           Cel 4      Ilość [m3]     różnicujący 5)    różnicujący (RZGW) 6)          1                 2                     3                      4          5

1) do celów wydobywania węgla kamiennego i węgla brunatnego  (lignitu)

2) do celów pozostałego górnictwa i wydobywania

3) do celów produkcji artykułów spożywczych

22) do celów produkcji mebli        1500         2,8         1        

Jakość pobranej wody powierzchniowej (wypełnia się w przypadku wykonywania badań pobranej wody)

      Wskaźniki     Zawartość w pobranej wodzie [mg/l]   Ilość substancji w pobranej wodzie, której zużycie            1                              2                     spowodowało powstanie ścieków 3) [kg]                                             3

Pięciodobowe biochemiczne zapotrzebowanie tlenu (BZT5)

Chemiczne zapotrzebowanie tlenu

Jan Kowalski(podpis podmiotu obowiązanego do ponoszenia opłaty za usługi wodne lubosoby upoważnionej do jego reprezentacji)

2024-07-15(data)

Dane do kontaktu z osobą sporządzającą oświadczenie:

nr telefonu: 555-678-901,

adres e-mail: [email protected]

Wypełnione i podpisane oświadczenie należy przesłać na adres właściwego do ustalenia opłaty Zarządu Zlewni PGW Wody

Oświadczenie o poborze wód powierzchniowych jest niezbędne do legalnego i zgodnego z obowiązującymi przepisami poboru wód. Pamiętaj, aby starannie wypełnić wszystkie wymagane informacje i złożyć dokument w właściwym urzędzie. Dbajmy o zasoby wód i pamiętajmy o odpowiedzialnym korzystaniu z nich.