Oświadczenie o niekaralności podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi

Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi

(Jan Kowalski/Firma "Kowalski Sp. z o.o.")

(ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa)

OŚWIADCZENIE PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI

DOTYCZĄCE OKOLICZNOŚCI, O KTÓRYCH MOWA W ART. 88j UST. 1 PKT 3-7 USTAWY Z DNIA 20 kwietnia 2004 R.

O PROMOCJI ZATRUDNIENIA I INSTYTUCJACH RYNKU PRACY *

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.-

Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. poz. 880).

Oświadczam, że

podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoba, która działała w jego imieniu:

1) nie był(a) prawomocnie ukarany(a) za wykroczenie określone w art. 120 ust. 3-5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji

zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2018 r. poz. 1265, z późn. zm.) zwanej dalej „ustawą”;

2) nie był(a) prawomocnie ukarany(a) za wykroczenie określone w art. 120 ust. 1 ustawy;

3) w ciągu dwóch lat od uznania za winnego popełnienia czynu, o którym mowa w art. 120 ust. 1 ustawy, nie był(a) ponownie

prawomocnie ukarany(a) za podobne wykroczenie;

4) nie był(a) ukarany(a) za popełnienie czynu z art. 218-221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny;

5) nie był(a) ukarany(a) za popełnienie czynu z art. 270-275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny w związku z

postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę, jak również nie jest podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym przez osobę ukaraną za

popełnienie takiego czynu;

6) nie był(a) ukarany(a) za popełnienie czynu, o którym mowa w art. 189a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, lub w

innym państwie na podstawie przepisów Protokołu o zapobieganiu, zwalczaniu oraz karaniu za handel ludźmi, w szczególności kobietami i dziećmi,

uzupełniającego Konwencję Narodów Zjednoczonych przeciwko międzynarodowej przestępczości zorganizowanej, jak również nie jest

podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym przez osobę ukaraną za popełnienie takiego czynu.

.................................... ...................................... ...................................................................

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa, 2023-10-27 Jan Kowalski czytelny podpis podmiotu powierzającego

  wykonywanie pracy cudzoziemcowi

* oświadczenie składa podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi, który występuje z wnioskiem o 1) wydanie zezwolenia na pracę; 2)

wydanie zezwolenia na pracę sezonową; 3) wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę; 4) wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową.

**

zaznaczyć odpowiednie pole