Oświadczenie o niekaralności podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi

Załącznik nr 1/2024

WZÓR

Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi(Jan Kowalski / Firma "Kowalski Sp. z o.o.") ................................................................(ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa) ...........................................................

OŚWIADCZENIE PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWIDOTYCZĄCE OKOLICZNOŚCI, O KTÓRYCH MOWA W ART. 88Z UST. 5 PKT 1–6 USTAWY Z DNIA 14 grudnia 2016 r.O PROMOCJI ZATRUDNIENIA I INSTYTUCJACH RYNKU PRACY

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1138).

Oświadczam, że podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoba, która działała w jego imieniu:

1)  był(a) /  nie był(a) co najmniej dwukrotnie prawomocnie ukarany(-na) za wykroczenie określone w art. 120 ust. 10 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w okresie ostatnich 5 lat;

2)  był(a) /  nie był(a) prawomocnie ukarany(-na) za wykroczenie określone w art. 120 ust. 3–5 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy;

3) w ciągu 2 lat od uznania za winnego popełnienia czynu, o którym mowa w art. 120 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,  był(a) /  nie był(a) ponownie prawomocnie ukarany(-na) za podobne wykroczenie.

Oświadczam, że podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi:

1)  był /  nie był ukarany za popełnienie czynu z art. 228 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny;

2)  był /  nie był ukarany za popełnienie czynu z art. 270 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę, jak również  jest /  nie jest podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym przez osobę ukaraną za popełnienie takiego czynu;

3)  był /  nie był ukarany za popełnienie czynu, o którym mowa w art. 189a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, lub w innym państwie na podstawie przepisów Protokołu o zapobieganiu, zwalczaniu oraz karaniu za handel ludźmi, w szczególności kobietami i dziećmi, uzupełniającego Konwencję Narodów Zjednoczonych przeciwko międzynarodowej przestępczości zorganizowanej, jak również  jest /  nie jest podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym przez osobę ukaraną za popełnienie takiego czynu.

............................................................ .............................................................. ...............................................................(ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa, 24.10.2024) (Jan Kowalski) (podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi)

POUCZENIE

1. Oświadczenie dotyczy podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi, który składa w powiatowym urzędzie pracy w celu wpisu do ewidencji oświadczeń:

   a) oświadczenie podmiotu działającego jako agencja pracy tymczasowej o powierzeniu wykonywania pracy cudzoziemcowi w charakterze pracownika tymczasowego,

   b) oświadczenie o powierzeniu wykonywania pracy cudzoziemcowi.

2. Oświadczenie składane pod rygorem odpowiedzialności karnej nie może zostać złożone przez pełnomocnika niebędącego prokurentem podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi.

* Zaznaczyć odpowiednie pole.

50