Oświadczenie o niekaralności podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi

Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi

(Jan Kowalski/Firma "Kowalski i Synowie")

(ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa)

OŚWIADCZENIE PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI

DOTYCZĄCE OKOLICZNOŚCI, O KTÓRYCH MOWA W ART. 88Z UST. 5 PKT 1-6 USTAWY Z DNIA 14 grudnia 2016 R.

O PROMOCJI ZATRUDNIENIA I INSTYTUCJACH RYNKU PRACY*

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.-

Kodeks karny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1138).

Oświadczam, że

podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoba, która działała w jego imieniu:

1) nie był(a) co najmniej dwukrotnie prawomocnie ukarany(a) za wykroczenie określone w art. 120 ust. 11 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2023 r. poz. 1212), zwanej dalej „ustawą”, w okresie ostatnich 2 lat;

2) nie był(a) prawomocnie ukarany(a) za wykroczenie określone w art. 120 ust. 3-5 ustawy;

3) nie był(a) prawomocnie ukarany(a) za wykroczenie określone w art. 120 ust. 1 ustawy;

4) w ciągu 2 lat od uznania za winnego popełnienia czynu, o którym mowa w art. 120 ust. 1 ustawy, nie był(a) ponownie prawomocnie ukarany(a) za podobne wykroczenie;

5) nie był(a) ukarany(a) za popełnienie czynu z art. 218-221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny;

6) nie był(a) ukarany(a) za popełnienie czynu z art. 270-275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę, jak również nie jest podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym przez osobę ukaraną za popełnienie takiego czynu;

7) nie był(a) ukarany(a) za popełnienie czynu, o którym mowa w art. 189a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, lub w innym państwie na podstawie przepisów Protokołu o zapobieganiu, zwalczaniu oraz karaniu za handel ludźmi, w szczególności kobietami i dziećmi, uzupełniającego Konwencję Narodów Zjednoczonych przeciwko międzynarodowej przestępczości zorganizowanej, jak również nie jest podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym przez osobę ukaraną za popełnienie takiego czynu.

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa, 24.10.2023

Jan Kowalski

czytelny podpis podmiotu powierzającego

wykonywanie pracy cudzoziemcowi

* oświadczenie dotyczy podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi, który składa w powiatowym urzędzie pracy w celu wpisu do ewidencji oświadczeń 1) oświadczenie podmiotu działającego jako agencja pracy tymczasowej o powierzeniu wykonywania pracy cudzoziemcowi w charakterze pracownika tymczasowego; 2) oświadczenie o powierzeniu wykonywania pracy cudzoziemcowi

** zaznaczyć odpowiednie pole