Oświadczenie o odbyciu praktyki zawodowej

OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE ODBYCIE PRAKTYKI ZAWODOWEJ

Ja, niżej podpisany(-na), Jan Kowalski,

zamieszkały(-ła) ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa,

legitymujący(-ca) się dowodem osobistym ABC123456

pełniący(-ca) samodzielną funkcję techniczną kierownika budowy

Budynek Mieszkalny Wielorodzinny

oświadczam, że:

1) Pan/Pani Anna Nowak ubiegający(-ca) się o uprawnienia budowlane

konstrukcyjno-budowlane

legitymujący(-ca) się dowodem osobistym nr DEF654321

uczestniczył(a) w pracach projektowych lub pełnił(a) funkcję techniczną na budowie zgodnie ze zbiorczym zestawieniem odbytej praktyki zawodowej stanowiącym załącznik do niniejszego oświadczenia;

2) posiadam uprawnienia budowlane konstrukcyjno-budowlane

WBK/1234/2010 z dnia 15.03.2010 wydane przez Polski Związek Inżynierów i Techników Budownictwa;

3) jestem członkiem Warszawskiej Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa w Warszawa o numerze ewidencyjnym 5678 i posiadam wymagane ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej.

Jednocześnie oświadczam, że niniejsza praktyka była odbywana pod moim patronatem, zgodnie z art. 14 ust. 4b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2018 r. poz. 1202, z późn. zm.): tak

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

Warszawa 20.10.2023 .................

Załączniki:

1) zbiorcze zestawienie odbytej praktyki zawodowej;

2) decyzja w sprawie nadania uprawnień budowlanych do pełnienia samodzielnej funkcji technicznej w budownictwie;

3) zaświadczenie o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.

Załącznik

ZBIORCZE ZESTAWIENIE ODBYTEJ PRAKTYKI ZAWODOWEJ

- przy sporządzaniu projektów / na budowie

Lp. Nazwa Obiektu Adres Inwestor Imię Nazwisko. Numer Okres Okres Forma Imię Nazwisko Numer Funkcja Podpis

1 Centrum Handlowe ul. Zakupy 1, 01-001 Poznań Firma Budowlana Sp. z o.o. Anna Nowak WBK/0001/2022 01.01.2022 31.12.2022 Praktyka na budowie Jan Kowalski WBK/1234/2010 Kierownik Budowy .................

2 Budynek Biur ul. Pracy 2, 02-002 Kraków Inwestycje S.A. Piotr Wiśniewski WBK/0002/2023 01.02.2023 31.03.2023 Praktyka projektowa Jan Kowalski WBK/1234/2010 Kierownik Budowy .................