Oświadczenie o liczbie dni pobytu

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Klucze

dane identyfikacyjne, liczba dni pobytu, opiekun faktyczny, orzeczenie, oświadczenie, pacjent małoletni, potwierdzenie, przedstawiciel ustawowy, tożsamość, świadczeniodawca

Oświadczenie o liczbie dni pobytu jest niezbędnym dokumentem w przypadku planowania dłuższego pobytu za granicą. W dokumencie tym skrupulatnie podaje się informacje dotyczące daty rozpoczęcia i zakończenia pobytu, aby uniknąć nieporozumień i kłopotów związanych z przekroczeniem okresu legalnego pobytu. Podanie dokładnej liczby dni pobytu jest kluczowe dla organizacji podróży i przebywania za granicą, dlatego ważne jest, aby informacje zawarte w oświadczeniu były zgodne z rzeczywistym zamiarem.

15.03.2024 r.

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnejw Warszawie

OŚWIADCZENIE

przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pacjenta małoletniegolub posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności

(dotyczy: produktu, o którym mowa w art. 34 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r.o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta)

1. Dane świadczeniobiorcy:

Imię i nazwisko Jan Kowalski

Numer PESEL (jeżeli został nadany): 98051212345

Rodzaj, numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku braku numeru PESEL)

dowód osobisty seria AC 123456

2. Dane przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego:

Imię i nazwisko Anna Kowalska

3. Dane dotyczące liczby dni pobytu:

Data pobytu – od 01.03.2024 do 10.03.2024

(dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrrr)

Ilość osobodni 10

Anna Kowalska

Podpis składającego oświadczenie

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Warszawie, ul. Marszałkowska 123, 00-100 Warszawa, NIP: 123-456-78-90, REGON: 123456789

Oświadczenie o liczbie dni pobytu stanowi potwierdzenie planowanego okresu pobytu oraz zobowiązanie do przestrzegania terminów wizowych i innych przepisów obowiązujących w danym kraju. Dokładność i precyzja zawartych informacji w oświadczeniu są kluczowe dla uniknięcia konsekwencji prawnych związanych z nielegalnym pobytem za granicą, dlatego warto poświęcić czas na dokładne wypełnienie tego dokumentu.