Oświadczenie o liczbie dni pobytu

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: dane osobowe, decyzja, liczba dni pobytu, okres pobytu, opiekun faktyczny, oświadczenie, pacjent, podpis, potwierdzenie, produkt medyczny, przedstawiciel ustawowy, rozliczenia finansowe, sprawy administracyjne

Oświadczenie o liczbie dni pobytu służy potwierdzeniu liczby dni, które osoba fizyczna spędziła w danym miejscu. Dokument ten może być wymagany do celów formalnych, np. podczas uzyskiwania wizy, meldunku czy zgłaszania pobytu zagranicznego. Wypełniając oświadczenie, należy podać dokładną liczbę dni oraz datę rozpoczęcia i zakończenia pobytu.

15 listopada 2023 r.

Oznaczenie świadczeniodawcy *

OŚWIADCZENIE

przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pacjenta małoletniego

lub posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności

(dotyczy: produktu, o którym mowa w art. 34 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r.

o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta)

1. Dane świadczeniobiorcy:

Imię i nazwisko Jan Kowalski

Numer PESEL (jeżeli został nadany): 98010212345

Rodzaj, numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku braku numeru PESEL)

Dowód osobisty, ABC123456

2. Dane przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego:

Imię i nazwisko Anna Kowalska

3. Dane dotyczące liczby dni pobytu:

Data pobytu – od 01/10/2023 do 10/10/2023

(dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrrr)

Ilość osobodni 10

……………………………………………….

Podpis składającego oświadczenie

* Pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON Szpital Miejski im. dr. Jana Nowaka, ul. Szpitalna 1, 12-345 Miasto, 1234567890, 1234567890

Wniosek ten zawiera informacje istotne dla organów administracji państwowej. Zaleca się zachowanie kopii oświadczenia dla własnych dokumentacji oraz możliwych przyszłych potrzeb.