Oświadczenie o liczbie dni pobytu

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: dane identyfikacyjne, liczba dni pobytu, opiekun faktyczny, orzeczenie o niepełnosprawności, oświadczenie, pacjent małoletni, podpisanie oświadczenia, przedstawiciel ustawowy

Oświadczenie o liczbie dni pobytu jest dokumentem potwierdzającym ilość dni, jaką osoba spędziła w danym miejscu. Jest to ważny dokument, który może być wymagany przez różne instytucje, np. urzędy skarbowe czy placówki zdrowia. W oświadczeniu powinny znaleźć się dokładne daty przyjazdu i wyjazdu oraz informacja o całkowitej liczbie dni pobytu.

15 listopada 2024 r.

Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

OŚWIADCZENIE

przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pacjenta małoletniego

lub posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności

(dotyczy: produktu, o którym mowa w art. 34 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r.

o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2023 r. poz.1545, z późn. zm.))

1. Dane świadczeniobiorcy:

Jan Kowalski

99031212345

Rodzaj, numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku braku numeru PESEL)

Dowód osobisty, ABC123456

2. Dane przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego:

Anna Kowalska

3. Dane dotyczące liczby dni pobytu:

Pobyt w szpitalu – od 01.11.2024 do 10.11.2024

10 dni

……………………………………………….

Podpis składającego oświadczenie

* Przychodnia Lekarska "Zdrowie" ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa, NIP: 1234567890, REGON: 012345678

Oświadczenie o liczbie dni pobytu jest istotnym dokumentem potwierdzającym czas spędzony w danym miejscu. Dzięki niemu można udokumentować legalny pobyt oraz określić liczbę dni, jakie osoba spędziła w danym miejscu. Dokładność i kompletność informacji zawartych w oświadczeniu mają kluczowe znaczenie.