Oświadczenie o liczbie dni pobytu
- Prawo
medyczne
- Kategoria
oświadczenie
- Klucze
dane świadczeniobiorcy, liczba dni pobytu, nip, opiekun faktyczny, orzeczenie niepełnosprawności, oświadczenie, pacjent małoletni, pieczęć, podpis, przedstawiciel ustawowy, regon, świadczeniodawca
Oświadczenie o liczbie dni pobytu jest dokumentem, w którym osoba potwierdza liczbę dni, jakie spędziła w danym miejscu. Może być przydatne przy rejestracji pobytu, wnioskach o zwrot kosztów podróży służbowych czy rozliczaniu czasu pracy. Wypełnienie oświadczenia wymaga podania dokładnej informacji dotyczącej liczby dni pobytu oraz dat, w których te dni miały miejsce.
15.03.2024 r.
Przychodnia Lekarska "Zdrowie"
OŚWIADCZENIE
przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pacjenta małoletniego lub posiadającego orzeczenieo znacznym stopniu niepełnosprawności
(dotyczy: produktu, o którym mowa w art. 34 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjentai Rzeczniku Praw Pacjenta)
1. Dane świadczeniobiorcy:
Imię i nazwiskoJan KowalskiNumer PESEL (jeżeli został nadany): 98051212345Rodzaj, numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku braku numeru PESEL)Dowód osobisty, ABC 123456
2. Dane przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego:
Imię i nazwisko Anna Kowalska
3. Dane dotyczące liczby dni pobytu:
Data pobytu – od 01/03/2024 do 10/03/2024(dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrrr)Ilość osobodni 10
Anna Kowalska
Podpis składającego oświadczenie
Przychodnia Lekarska "Zdrowie" ul. Kwiatowa 1, 00-001 WarszawaNIP: 123-456-78-90 REGON: 123456789
Oświadczenie o liczbie dni pobytu jest ważnym dokumentem potwierdzającym okres czasu spędzony w danym miejscu. Poprawnie wypełnione oświadczenie może ułatwić formalności związane z podróżami służbowymi, urlopem lub rozliczeniem czasu pracy. Pamiętaj, aby dokładnie sprawdzić i podpisać oświadczenie przed jego przedłożeniem.