Oświadczenie majątkowe

Oświadczenie o stanie majątkowym

wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta*

Ja niżej podpisany(a),

(Jan Kowalski)

urodzony(a) w 15.03.1980r. w Warszawie

zatrudniony(a)/pełniący(a) funkcję*

(ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa oraz Radny)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21.07.2006 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz.U. 2006 nr 145 poz. 1043), zgodnie z art. 24h ustawy z dnia 5.06.1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz.U. 1998 nr 91 poz. 578), świadomy(a) odpowiedzialności ¹

X w związku z wyborem lub powołaniem na stanowisko albo zatrudnieniem na stanowisku lub otrzymaniem upoważnienia do wydawania decyzji administracyjnych w imieniu starosty

(Radny oraz 12.11.2022r.)

* Niewłaściwe skreślić. ¹ Właściwe zaznaczyć X i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane.

1|Strona

□ według stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego, tj. (2022r.)

□ dniu odwołania ze stanowiska lub rozwiązania umowy o pracę lub w związku z odwołaniem upoważnienia do wydawania decyzji administracyjnych w imieniu starosty

(Radny oraz 12.11.2024r.)

oświadczam, że podaję według stanu na określony powyżej dzień następujące informacje o składnikach majątku posiadanych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz poza jej granicami.

I

1. Posiadam/nie posiadam* domy(ów), mieszkania(ń) lub inne(ych) nieruchomości: (nie dotyczy gospodarstwa rolnego – informacje w tym zakresie należy podać w pkt 2).

Lp. Zakres informacji Nieruchomość 1. Nieruchomość 2. Nieruchomość 3.

1. opis nieruchomości (np. dom, mieszkanie, lokal użytkowy, plac, działka - rodzaj zabudowy, garaż, hala, magazyn, inne - wymienić): Mieszkanie - -

2. powierzchnia nieruchomości w m2 70 - -

3. wskazanie, czy nieruchomość należy do majątku osobistego, czy majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową Małżeńska wspólność majątkowa - -

4. właściciel nieruchomości (z wyłączeniem przypadku, gdy mienie należy do majątku osobistego małżonka) oraz tytuł prawny do władania nieruchomością (własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą trzecią - wielkość udziału, udział we wspólnocie gruntowej, spółdzielcze własnościowe prawo, inny tytuł – podać, jaki) Jan Kowalski, współwłasność małżeńska - -

5. forma nabycia (kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie współwłasności, zasiedzenie, inna forma - wymienić) Kupno - -

6. wartość nieruchomości z ostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość (należy podać rodzaj i datę wydania dokumentu) albo - w przypadku braku takiego dokumentu - data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie nieruchomości, a w przypadku braku wymienionych dokumentów — opis nieruchomości i przybliżoną datę jej nabycia lub wybudowania Akt notarialny, 15.05.2015 - -

* Niewłaściwe skreślić.

2|Strona

2. Posiadam/nie posiadam* gospodarstwo(a) rolne(go):

Lp. Zakres informacji Gospodarstwo rolne 1. Gospodarstwo rolne 2.

1. forma gospodarstwa rolnego, kierunek prowadzonej w gospodarstwie rolnym produkcji rolnej - -

2. powierzchnia gruntów rolnych gospodarstwa rolnego w ha - -

3. rodzaj zabudowy (dom, budynki gospodarcze np. stajnia, stodoła, inne - wymienić) - -

4. powierzchnia wskazanych wyżej budynków w m2 - -

5. wskazanie, czy gospodarstwo należy do majątku osobistego, majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową - -

6. właściciel gospodarstwa rolnego (z wyłączeniem przypadku, gdy mienie należy do majątku osobistego małżonka) oraz tytuł prawny do władania gospodarstwem (własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą trzecią – wielkość udziału, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, dzierżawa, udział we wspólnocie gruntowej, inny tytuł – podać, jaki): - -

7. forma nabycia (kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie współwłasności, zasiedzenie, inna forma) - -

8. wartość gospodarstwa rolnego z ostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość (należy podać rodzaj i datę wydania dokumentu) albo - w przypadku braku takiego dokumentu — data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie gospodarstwa, a wprzypadku braku wymienionych dokumentów — opis gospodarstwa i przybliżoną datę jego nabycia lub wybudowania - -

* Niewłaściwe skreślić.

3|Strona

3. Posiadam/nie posiadam* zasoby(ów) pieniężne(ych):

Lp. Zakres informacji przynależność do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową przynależność do majątku osobistego składającego oświadczenie

1. kwota środków pieniężnych zgromadzonych w walucie polskiej (suma środków zgromadzonych w gotówce oraz na rachunkach bieżących i lokatach prowadzonych przez PKO BP, ING lub inne instytucje finansowe) 25 000 PLN 10 000 PLN

2. kwota środków pieniężnych zgromadzonych w walucie obcej (w rozbiciu na poszczególne waluty – suma środków zgromadzonych w gotówce oraz na rachunkach bieżących i lokatach prowadzonych przez mBank lub inne instytucje finansowe) 1000 EUR -

3. Akcje ORLEN (zwykłe, 100 szt., 10.10.2020 i 50 PLN, a w przypadku papierów wartościowych w obrocie publicznym – 60 PLN rynkowa na dzień złożenia oświadczenia)

* Niewłaściwe skreślić.

4|Strona

II

Nabyłem(am)/nie nabyłem(am)* (nabył(a)/nie nabył(a)* małżonek(a))² mienie(a) Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub komunalnej osoby prawnej, które podlegało zbyciu w drodze przetargu:

Lp. Zakres informacji Składnik mienia 1. Składnik mienia 2. Składnik mienia 3.

1. Działka 1000 m2 - -

2. 1000 m2 (w przypadku nabycia Nieruchomość gruntowej, domu, mieszkania) - -

3. wskazanie, czy mienie zostało nabyte do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową, czy majątku osobistego osoby składającej oświadczenie Małżeńska wspólność majątkowa - -

4. Jan Kowalski (z wyłączeniem przypadku, gdy mienie należy do majątku osobistego małżonka) oraz Własność (własność, współwłasność małżeńska lub z osobą trzecią, inny tytuł – podać, jaki): - -

5. Gmina Warszawa (ul. Senatorska 1, 00-001 Warszawa): - -

6. 100 000 PLN z ostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość (należy podać Rodzaj i Data wydania dokumentu), a w przypadku braku dokumentu — Data i Cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie mienia - -

* Niewłaściwe skreślić.

² Z wyłączeniem przypadku, gdy mienie nabyto do majątku osobistego małżonka.

5|Strona

III

1. Jestem/nie jestem* członkiem władz zarządzających lub kontrolnych i rewizyjnych lub pełnomocnikiem spółki prawa handlowego:

Lp. Zakres informacji Spółka 1. Spółka 2. Spółka 3.

1. Firma XYZ sp. z o.o., ul. Polna 1, 00-002 Warszawa - -

2. Członek zarządu (w tym członkostwo w zarządzie, radzie nadzorczej, komisji rewizyjnej, prokura, pełnomocnictwo) - -

3. 10.10.2020 - -

2. Równocześnie oświadczam, że następujące spośród wyżej wymienionych spółek są/nie są* spółkami handlowymi z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby: Firma XYZ sp. z o.o. (w przypadku odpowiedzi twierdzącej):

3. Mój małżonek(a) jest/nie jest* członkiem władz zarządzających lub kontrolnych i rewizyjnych lub pełnomocnikiem spółki prawa handlowego z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby.

4. W spółkach prawa handlowego posiadam/nie posiadam* udziały(ów) lub akcje(i), lub jestem/nie jestem* wspólnikiem w osobowych spółkach handlowych:

Lp. Zakres informacji Spółka 1. Spółka 2. Spółka 3.

1. Firma XYZ sp. z o.o., ul. Polna 1, 00-002 Warszawa - -

2. 10% i 10 000 PLN - -

3. 100 szt. i 5000 PLN akcji, a w przypadku akcji w obrocie publicznym – 6000 PLN na dzień złożenia oświadczenia - -

4. 10.10.2020 - -

* Niewłaściwe skreślić.

6|Strona

5. Równocześnie oświadczam, że posiadane akcje lub udziały przekraczają/nie przekraczają* 10% kapitału zakładowego w spółkach: Firma XYZ sp. z o.o. spośród wymienionych w pkt 4 (w przypadku odpowiedzi twierdzącej):

6. W spółkach prawa handlowego z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby posiadam/nie posiadam* udziały(ów) lub akcje(i):

Lp. Zakres informacji Spółka 1. Spółka 2. Spółka 3.

1. - - -

2. - - -

3. - - -

4. - - -

7. Równocześnie oświadczam, że posiadane akcje lub udziały przekraczają/nie przekraczają* 10% kapitału zakładowego w spółkach: - spośród wymienionych w pkt 6 (w przypadku odpowiedzi twierdzącej):

* Niewłaściwe skreślić.

7|Strona

IV

1. Prowadzę/zawiesiłem(am)/nie prowadzę* działalność(ci) gospodarczą(ej) na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami, zarządzam/nie zarządzam* taką działalnością, lub jestem/nie jestem* przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności:

Lp. Zakres informacji Spółka 1. Spółka 2. Spółka 3.

1. Firma ABC, NIP: 1234567890, REGON: 123456789 - -

2. wskazanie, czy działalność jest przez osobę składającą oświadczenie prowadzona czy zarządzana, czy jest przedstawicielem lub pełnomocnikiem Prowadzona - -

2. Równocześnie oświadczam, że działalność gospodarcza jest/nie jest* prowadzona z wykorzystaniem mienia powiatu, w którym uzyskałem mandat radnego.

V

Posiadam/nie posiadam* składniki(ów) rzeczowe(ych) mienia ruchomego o wartości jednostkowej powyżej 10 000 złotych:

Lp. Zakres informacji Składnik mienia 1. Składnik mienia 2. Składnik mienia 3.

1. Samochód osobowy (np. pojazdy mechaniczne, sprzęt rolniczy, jachty, łodzie, dzieła sztuki, biżuteria, itp.): - -

2. wskazanie, czy mienie należy do majątku osobistego, czy majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową Małżeńska wspólność majątkowa - -

3. Jan Kowalski (z wyłączeniem przypadku, gdy mienie należy do majątku osobistego małżonka) - -

4. 20 000 PLN z ostatniego posiadanego dokumentu określającego jego wartość (należy podać Rodzaj dokumentu oraz Data jego wydania) albo - w przypadku braku takiego dokumentu - Data i Cena mienia z dokumentu stwierdzającego jego nabycie, a w przypadku braku wymienionych dokumentów — Opis i przybliżona Data Faktura VAT, 10.10.2020 - -

5. Audi A4, 2018 (w przypadku pojazdów mechanicznych) - -

* Niewłaściwe skreślić.

9|Strona

VI

Jestem/nie jestem* podmiotem zobowiązań pieniężnych ³ o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym kredytów, pożyczek i wierzytelności:

Lp. Zakres informacji Zobowiązanie 1. Zobowiązanie 2. Zobowiązanie 3.

1. Kredyt hipoteczny (np. kredyt, pożyczka, wierzytelność, inne zobowiązanie - wymienić) - -

2. Bank PKO BP (Nazwa: PKO BP, Adres: ul. Puławska 15, 02-515 Warszawa, a w przypadku zobowiązań wobec osób fizycznych należy wpisać: „zobowiązanie wobec osoby fizycznej”): - -

3. Umowa kredytowa zobowiązanie - -

4. 200 000 PLN oraz 150 000 PLN - -

5. 15.05.2015 (jeżeli jest określony w treści zobowiązania) - -

³ W myśl art. 353 § 1 k.c. podmiotami stosunku zobowiązania są dłużnik oraz wierzyciel. W związku z tym osoba składająca oświadczenie majątkowe podaje w cz. VI oświadczenia informacje o zobowiązaniach w zakresie określonym w tabeli, wtedy gdy jest dłużnikiem albo wierzycielem w ramach poszczególnych stosunków zobowiązaniowych.

11 | S t r o n a

VII

Uzyskałem(am)/nie uzyskałem(am)* w roku ubiegłym dochody(ów) z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć. Należy podać w poniższej tabeli: Źródła dochodu zgodnie z podziałem formularza oświadczenia na części, w których został wymieniony stan prawny lub faktyczny związany z uzyskaniem dochodu, np.: cz. A-I: dochód z najmu nieruchomości, dochód z dzierżawy, dochód z gospodarstwa rolnego z uwzględnieniem Rodzaju i Wysokości, cz. A-II: dochód z posiadanych papierów wartościowych, cz. A-III: dochód z tytułu członkostwa w organach stanowiących osób prawnych, UDZIAŁY w zysku podmiotów gospodarczych wymienionych w tej części, cz. A-IV: dochód z prowadzonej lub zarządzanej działalności gospodarczej wymienionej w tej części, cz. A-V: dochód z najmu składników mienia ruchomego wymienionych w tej części, cz. A-VI: odsetki od udzielonych pożyczek wymienionych w tej części, inne: Dochód z tytułu umowy o dzieło, Dochód z praw autorskich, umowa zlecenie, umowa o dzieło, dochód z praw autorskich, emerytury i renty, dochód z tytułu zbycia nieruchomości, składników mienia ruchomego, papierów wartościowych, inne niewymienione powyżej źródła dochodu – należy określić w tabeli; Kwoty faktycznie uzyskane z poszczególnych źródeł (po opodatkowaniu) PRZYNALEŻNOŚĆ albo do majątku objętego małżeńska wspólnością majątkową 4)

Część formularza Źródło dochodu Kwota Uwagi

A-I Najem mieszkania 10 000 PLN -

A-III - - -

A-IV Działalność gospodarcza 50 000 PLN -

A-V - - -

A-VI - - -

inne Umowa o dzieło 5 000 PLN -

Do oświadczenia:

1) dołączam kopię swojego zeznania o wysokości osiągniętego dochodu w roku podatkowym (PIT-37) za 2022 i jego ew. korektę

2) dołączam/nie dołączam* uzupełnienie(a) informacji, o którym mowa w pkt 4 pouczenia.

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 ustawy z dnia 6.06.1997 r. Kodeks karny (Dz.U. 1997 nr 88 poz. 553), w związku z art. 24h ustawy z dnia 5.06.1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz.U. 1998 nr 91 poz. 578) za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

(Warszawa, 15.03.2023r.) (podpis)

4) Zgodnie z art. 31 § 2 ustawy z dnia 25.02.1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz.U. 1964 nr 9 poz. 59), do majątku wspólnego należą pobrane wynagrodzenia za pracę i dochody z innej działalności zarobkowej każdego z małżonków oraz dochody z majątku wspólnego, jak również z majątku osobistego każdego z małżonków.

* Niewłaściwe skreślić.

12 | S t r o n a

Część B (Informacje niepodlegające publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej)

Ja niżej podpisany(a),

(Jan Kowalski)

oświadczam, że:

1. zamieszkuję pod adresem:

(ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa)

2. domy, mieszkania, gospodarstwo rolne oraz inne nieruchomości wymienione w cz. A-I pkt 1 i 2 oraz cz. A-II położone są w:

Cz. i pkt formularza, w których opisano nieruchomości Opis Adres

A-I pkt 1 Mieszkanie ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 ustawy z dnia 6.06.1997 r. Kodeks karny (Dz.U. 1997 nr 88 poz. 553), w związku z art. 24h ustawy z dnia 5.06.1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz.U. 1998 nr 91 poz. 578) za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

(Warszawa, 15.03.2023r.) (podpis)

15 | S t r o n a