Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: ambulatoryjna opieka specjalistyczna, dokumenty, identyfikacja, opieka zdrowotna, oświadczenia, podpisanie, program pilotażowy, przyjęcie wniosku, rejestracja, udzielenie świadczeń, umowa, warunki umów, wniosek, zgodność danych

Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jest dokumentem skierowanym do instytucji medycznej w celu uzyskania zgody na świadczenie określonych usług zdrowotnych. W dokumencie zawarte są informacje dotyczące potrzeb pacjenta oraz warunków, na jakich ma być realizowane leczenie. Wniosek ma na celu uregulowanie praw i obowiązków obu stron umowy oraz zapewnienie odpowiedniej opieki medycznej.

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: Zdrowie Plus Sp. z o.o.

adres: ul. Słoneczna 12, 00-123 Warszawa

nr telefonu: +48 22 123 45 67

Oświadczam, że:

1) zapoznałem się z przepisami zarządzenia Prezesa Zdrowie Plus Sp. z o.o. w sprawie programu pilotażowego w zakresie centralnej elektronicznej rejestracji na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz programów zdrowotnych oraz zobowiązuję się do jego stosowania;

2) zapoznałem się z ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określonych w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 128 i 129) oraz zobowiązuję się do ich stosowania;

3) dane przedstawione we wniosku, niniejszym oświadczeniu oraz oświadczeniu o wpisach do rejestrów, są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

4) złożyłem wymagane zarządzeniem, o którym mowa w pkt 1, dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w zakresie centralnej elektronicznej rejestracji na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz programów zdrowotnych.

................................................. ................................................

(ul. Słoneczna 12, 00-123 Warszawa, 15.10.2023) (Dz.U. 2023 poz. 128, Jan Kowalski)

Podsumowując, wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jest kluczowym dokumentem mającym na celu uregulowanie świadczeń medycznych dla pacjenta. Poprawne wypełnienie dokumentu gwarantuje prawidłową realizację leczenia oraz zapewnienie odpowiedniej opieki zdrowotnej. Zgoda na umowę jest kluczowym krokiem w dbaniu o zdrowie pacjenta i zapewnieniu mu właściwej opieki medycznej.