Oświadczenie o zwolnieniu od podatku dochodowego dla osób wychowujących dzieci

2023-10-27

Jan Kowalski

ul. Kwiatowa 12/3, 00-000 Warszawa

98765432109

OŚWIADCZENIE

w sprawie stosowania przez płatnika zwolnienia od podatku dochodowego przychodów

podatnika, który w roku podatkowym w stosunku do co najmniej czworga dzieci

wykonywał władzę rodzicielską, pełnił funkcję opiekuna prawnego, sprawował funkcję

rodziny zastępczej, wykonywał ciążący na nim obowiązek alimentacyjny albo sprawował

funkcję rodziny zastępczej

Oświadczam, że spełniam określone w przepisach art. 21 ust. 1 pkt 153 ustawy z dnia

26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych warunki do skorzystania

ze zwolnienia od podatku.

Proszę płatnika Firma XYZ Sp. z o.o. o uwzględnienie zwolnienia

przy poborze zaliczek na podatek do uzyskanych przeze mnie przychodów:

– ze stosunku pracy, stosunku służbowego, pracy nakładczej, spółdzielczego stosunku

pracy*,

– z zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w ustawie z dnia 25 czerwca 1999 r.

o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby

i macierzyństwa – wypłacanego przez zakład pracy*,

– z tytułu umów zlecenia, o których mowa w przepisach art. 13 pkt 8 ustawy z dnia

26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych*.

Zobowiązuję się do powiadomienia płatnika o zmianie stanu faktycznego wynikającego

z oświadczenia.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia –

klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych

oświadczeń.

Jan Kowalski