Oświadczenie majątkowe

Oświadczenie o stanie majątkowym

członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki

organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową

osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty

Część A

Ja niżej podpisany(a),

Jan Kowalski

urodzony(a) w 15.03.1978 r. w Warszawie

zatrudniony(a)/pełniący(a) funkcję*

Starostwo Powiatowe w Krakowie, ul. Wielicka 1

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz.U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.), zgodnie z art. 25c ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz.U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592, z późn. zm.), świadomy(a) odpowiedzialności ¹

X w związku z wyborem lub powołaniem na stanowisko albo zatrudnieniem na stanowisku lub otrzymaniem upoważnienia do wydawania decyzji administracyjnych w imieniu starosty

Starosta Powiatowy 12.12.2022 r.

* Niewłaściwe skreślić.

¹ Właściwe zaznaczyć X i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane.

1|Strona

□ według stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego, tj. 2022 r.

□ dniu odwołania ze stanowiska lub rozwiązania umowy o pracę lub w związku z odwołaniem upoważnienia do wydawania decyzji administracyjnych w imieniu starosty

(STANOWISKO) (DATA)

oświadczam, że podaję według stanu na określony powyżej dzień następujące informacje o składnikach majątku posiadanych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz poza jej granicami.

I

1. Posiadam/nie posiadam* domy(ów), mieszkania(ń) lub inne(ych) nieruchomości: (nie dotyczy gospodarstwa rolnego – informacje w tym zakresie należy podać w pkt 2).

Nieruchomość 3.

Lp. Zakres informacji Nieruchomość 1. Nieruchomość 2.

1. opis nieruchomości (np. dom, mieszkanie, lokal użytkowy, plac, działka - rodzaj zabudowy, garaż, hala, magazyn, inne - wymienić): Mieszkanie

2. powierzchnia nieruchomości w m² 75

3. wskazanie, czy nieruchomość należy do majątku osobistego, czy majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową Małżeńska wspólność majątkowa

4. właściciel nieruchomości (z wyłączeniem przypadku, gdy mienie należy do majątku osobistego małżonka) oraz tytuł prawny do władania nieruchomością Jan Kowalski, Współwłasność

2|Strona

(własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą trzecią - wielkość udziału, udział we wspólnocie gruntowej, spółdzielcze własnościowe prawo, inny tytuł - podać, jaki)

5. forma nabycia (kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie współwłasności, zasiedzenie, inna forma - wymienić) Kupno

6. wartość nieruchomości z ostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość (należy podać rodzaj i datę wydania dokumentu) albo - w przypadku braku takiego dokumentu - data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie nieruchomości, a w przypadku braku wymienionych dokumentów — opis nieruchomości i przybliżoną datę jej nabycia lub wybudowania 500 000 zł (Akt notarialny, 15.05.2020)

2. Posiadam/nie posiadam* gospodarstwo(a) rolne(go):

Lp. Zakres informacji Gospodarstwo rolne 1. Gospodarstwo rolne 2.

1. forma gospodarstwa rolnego, kierunek prowadzonej w gospodarstwie rolnym produkcji rolnej Brak

2. powierzchnia gruntów rolnych gospodarstwa rolnego w ha Brak

3. rodzaj zabudowy (dom, budynki gospodarcze np. stajnia, stodoła, inne – wymienić) Brak

3|Strona

4. powierzchnia wskazanych wyżej budynków w m² Brak

5. wskazanie, czy gospodarstwo należy do majątku osobistego, majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową Brak

6. właściciel gospodarstwa rolnego (z wyłączeniem przypadku, gdy mienie należy do majątku osobistego małżonka) oraz tytuł prawny do władania gospodarstwem (własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą trzecią – wielkość udziału, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, dzierżawa, udział we wspólnocie gruntowej, inny tytuł – podać, jaki): Brak

7. forma nabycia (kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie współwłasności, zasiedzenie, inna forma) Brak

8. wartość gospodarstwa rolnego z ostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość (należy podać rodzaj i datę wydania dokumentu) albo - w przypadku braku takiego dokumentu — data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie gospodarstwa, a wprzypadku braku wymienionych dokumentów — opis gospodarstwa i przybliżoną datę jego nabycia lub wybudowania Brak

3. Posiadam/nie posiadam* zasoby(ów) pieniężne(ych):

przynależność do majątku przynależność do majątku

Lp. Zakres informacji objętego małżeńską osobistego składającego

wspólnością majątkową oświadczenie

1. kwota środków pieniężnych zgromadzonych w walucie polskiej 20 000 zł

* Niewłaściwe skreślić.

4|Strona

(suma środków zgromadzonych w gotówce oraz na rachunkach bieżących i lokatach prowadzonych przez banki, spółdzielcze kasy oszczędnościowo-kredytowe lub inne instytucje finansowe) Małżeńska wspólność majątkowa

2. kwota środków pieniężnych zgromadzonych w walucie obcej (w rozbiciu na poszczególne waluty – suma środków zgromadzonych w gotówce oraz na rachunkach bieżących i lokatach prowadzonych przez banki lub inne instytucje finansowe) 1000 EUR Małżeńska wspólność majątkowa

3. papiery wartościowe (rodzaj, ilość, data i cena nabycia, a w przypadku papierów wartościowych w obrocie publicznym – wartość rynkowa na dzień złożenia oświadczenia) Brak Brak

II

Nabyłem(am)/nie nabyłem(am)* (nabył(a)/nie nabył(a)* małżonek(a))² mienie(a) Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub komunalnej osoby prawnej, które podlegało zbyciu w drodze przetargu:

Składnik mienia 3.

Lp. Zakres informacji Składnik mienia 1. Składnik mienia 2.

1. rodzaj mienia Brak

2. powierzchnia w ha lub m² (w przypadku nabycia nieruchomości gruntowej, domu, mieszkania) Brak

3. wskazanie, czy mienie zostało nabyte do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową, czy majątku osobistego osoby składającej oświadczenie Brak

* Niewłaściwe skreślić.

² Z wyłączeniem przypadku, gdy mienie nabyto do majątku osobistego małżonka.

5|Strona

4. właściciel (z wyłączeniem przypadku, gdy mienie należy do majątku osobistego małżonka) oraz tytuł prawny (własność, współwłasność małżeńska lub z osobą trzecią, inny tytuł – podać, jaki): Brak

5. dane podmiotu, od którego mienie nabyto (nazwa i adres): Brak

6. wartość nabytego mienia z ostatniego posiadanego dokumentu określającego tę wartość (należy podać rodzaj i datę wydania dokumentu), a w przypadku braku dokumentu — data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie mienia Brak

III

1. Jestem/nie jestem* członkiem władz zarządzających lub kontrolnych i rewizyjnych lub pełnomocnikiem spółki prawa handlowego:

Lp. Zakres informacji Spółka 1. Spółka 2. Spółka 3.

1. nazwa i adres spółki Brak

2. pełnione funkcje lub stanowiska (w tym członkostwo w zarządzie, radzie nadzorczej, komisji rewizyjnej, prokura, pełnomocnictwo) Brak

3. data rozpoczęcia pełnienia funkcji lub zajmowania stanowisk Brak

6|Strona

2. Równocześnie oświadczam, że następujące spośród wyżej wymienionych spółek są/nie są* spółkami handlowymi z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby:

nazwy spółek (w przypadku odpowiedzi twierdzącej): Brak

3. Mój małżonek(a) jest/nie jest* członkiem władz zarządzających lub kontrolnych i rewizyjnych lub pełnomocnikiem spółki prawa handlowego z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby. Nie jest

4. W spółkach prawa handlowego posiadam/nie posiadam* udziały(ów) lub akcje(i), lub jestem/nie jestem* wspólnikiem w osobowych spółkach handlowych: Nie posiadam

Lp. Zakres informacji Spółka 1. Spółka 2. Spółka 3.

1. nazwa i adres spółki Brak

2. ilość i wartość nominalna wkładów lub udziałów Brak

3. ilość i wartość nominalna akcji, a w przypadku akcji w obrocie publicznym – wartość rynkowa na dzień złożenia oświadczenia Brak

4. data nabycia wkładów, udziałów lub akcji Brak

* Niewłaściwe skreślić.

7|Strona

5. Równocześnie oświadczam, że posiadane akcje lub udziały przekraczają/nie przekraczają* 10% kapitału zakładowego w spółkach: Nie przekraczają

nazwy spółek spośród wymienionych w pkt 4 (w przypadku odpowiedzi twierdzącej): Brak

6. W spółkach prawa handlowego z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby posiadam/nie posiadam* udziały(ów) lub akcje(i): Nie posiadam

Lp. Zakres informacji Spółka 1. Spółka 2. Spółka 3.

1. nazwa i adres spółki Brak

2. ilość i wartość nominalna wkładów lub udziałów Brak

3. ilość i wartość nominalna akcji, a w przypadku akcji w obrocie publicznym – wartość rynkowa na dzień złożenia oświadczenia Brak

4. data nabycia wkładów, udziałów lub akcji Brak

7. Równocześnie oświadczam, że posiadane akcje lub udziały przekraczają/nie przekraczają* 10% kapitału zakładowego w spółkach: Nie przekraczają

nazwy spółek spośród wymienionych w pkt 6 (w przypadku odpowiedzi twierdzącej): Brak

* Niewłaściwe skreślić.

8|Strona

IV

1. Prowadzę/zawiesiłem(am)/nie prowadzę* działalność(ci) gospodarczą(ej) na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami, zarządzam/nie zarządzam* taką działalnością, lub jestem/ nie jestem* przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności: Nie prowadzę

Lp. Zakres informacji Spółka 1. Spółka 2. Spółka 3.

1. nazwa/firma prowadzonej lub zarządzanej działalności gospodarczej, lub której osoba składająca oświadczenie jest przedstawicielem lub pełnomocnikiem oraz numer NIP, REGON lub KRS właściwy dla tej działalności Brak

2. wskazanie, czy działalność jest przez osobę składającą oświadczenie prowadzona czy zarządzana, czy jest przedstawicielem lub pełnomocnikiem Brak

2. Równocześnie oświadczam, że działalność gospodarcza jest/nie jest* prowadzona z wykorzystaniem mienia powiatu, w którym uzyskałem mandat radnego. Nie jest

V

Posiadam/nie posiadam* składniki(ów) rzeczowe(ych) mienia ruchomego o wartości jednostkowej powyżej 10 000 złotych: Posiadam

Lp. Zakres informacji Składnik mienia 1. Składnik mienia 2. Składnik mienia 3.

1. rodzaj mienia ruchomego (np. pojazdy mechaniczne, sprzęt rolniczy, jachty, łodzie, dzieła sztuki, biżuteria, itp.): Samochód osobowy

9|Strona

2. wskazanie, czy mienie należy do majątku osobistego, czy majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową Małżeńska wspólność majątkowa

3. właściciel (z wyłączeniem przypadku, gdy mienie należy do majątku osobistego małżonka) Jan Kowalski

4. wartość składnika mienia z ostatniego posiadanego dokumentu określającego jego wartość (należy podać rodzaj dokumentu oraz datę jego wydania) albo - w przypadku braku takiego dokumentu - data i cena nabycia składnika mienia z dokumentu stwierdzającego jego nabycie, a w przypadku braku wymienionych dokumentów — opis składnika mienia i przybliżoną datę jego nabycia lub wytworzenia 50 000 zł (Faktura zakupu, 10.10.2021)

5. marka, model i rok produkcji — w przypadku pojazdów mechanicznych Skoda Octavia, 2020

10 | S t r o n a

VI

Jestem/nie jestem* podmiotem zobowiązań pieniężnych ³ o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym kredytów, pożyczek i wierzytelności: Jestem

Lp. Zakres informacji Zobowiązanie 1. Zobowiązanie 2. Zobowiązanie 3.

1. rodzaj zobowiązania (np. kredyt, pożyczka, wierzytelność, inne zobowiązanie - wymienić) Kredyt hipoteczny

2. dane podmiotu, wobec którego powstało zobowiązanie (nazwa banku, urzędu, instytucji, firmy, innego podmiotu wraz z adresem, a w przypadku zobowiązań wobec osób fizycznych należy wpisać: „zobowiązanie wobec osoby fizycznej”): Bank PKO BP, ul. Marszałkowska 1, Warszawa

3. zdarzenie, w związku z którym powstało zobowiązanie Zakup mieszkania

4. kwota zobowiązania oraz kwota pozostała do spłaty 400 000 zł

5. termin spłaty zobowiązania (jeżeli jest określony w treści zobowiązania) 15.05.2040

³ W myśl art. 353 § 1 k.c. podmiotami stosunku zobowiązania są dłużnik oraz wierzyciel. W związku z tym osoba składająca oświadczenie majątkowe podaje w cz. VI oświadczenia informacje o zobowiązaniach w zakresie określonym w tabeli, wtedy gdy jest dłużnikiem albo wierzycielem w ramach poszczególnych stosunków zobowiązaniowych.

11 | S t r o n a

VII

Uzyskałem(am)/nie uzyskałem(am)* w roku ubiegłym dochody(ów) z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć. Uzyskałem

Należy podać w poniższej tabeli:

źródła uzyskanego dochodu zgodnie z podziałem formularza oświadczenia na części, w których został wymieniony stan prawny lub faktyczny związany z uzyskaniem dochodu, np.: cz. A-I: dochód z najmu nieruchomości, dochód z dzierżawy, dochód z gospodarstwa rolnego z uwzględnieniem rodzaju i wysokości dotacji/dopłat), odsetki z lokat bankowych, cz. A-II: dochód z posiadanych papierów wartościowych, cz. A-III: dochód z tytułu członkostwa w organach stanowiących osób prawnych, udziały w zysku podmiotów gospodarczych wymienionych w tej części, cz. A-IV: dochód z prowadzonej lub zarządzanej działalności gospodarczej wymienionej w tej części, cz. A-V: dochód z najmu składników mienia ruchomego wymienionych w tej części, cz. A-VI: odsetki od udzielonych pożyczek wymienionych w tej części, inne: wynagrodzenie ze stosunku służbowego, stosunku pracy itp., uposażenie, dieta, umowa zlecenie, umowa o dzieło, dochód z praw autorskich, emerytury i renty, dochód z tytułu zbycia nieruchomości, składników mienia ruchomego, papierów wartościowych, inne niewymienione powyżej źródła dochodu – należy określić w tabeli; kwoty dochodów faktycznie uzyskane z poszczególnych źródeł (po opodatkowaniu) przynależność dochodu do majątku osobistego składającego oświadczenie albo do majątku objętego małżeńska wspólnością majątkową 4)

Przynależność dochodu do

Część Określenie źródła dochodu [KWOTA] majątku osobistego albo do Uwagi

formularza majątku objętego małżeńską

wspólnością majątkową

A-I Brak Brak Brak

A-III Brak Brak Brak

A-IV Brak Brak Brak

12 | S t r o n a

A-V Brak Brak Brak

A-VI Brak Brak Brak

inne Wynagrodzenie ze stosunku pracy 120 000 zł Małżeńska wspólność majątkowa

Do oświadczenia:

1) dołączam kopię swojego zeznania o wysokości osiągniętego dochodu w roku podatkowym (PIT-37) za rok poprzedni i jego ew. korektę;

2) dołączam/nie dołączam* uzupełnienie(a) informacji, o którym mowa w pkt 4 pouczenia. Nie dołączam

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), w związku z art. 25c ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz.1592, z późn. zm.) za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

Kraków, 15.01.2023 r. (podpis)

4) Zgodnie z art. 31 § 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. nr 9, poz. 59 z późn. zm.), do majątku wspólnego należą pobrane wynagrodzenia za pracę i dochody z innej działalności zarobkowej każdego z małżonków oraz dochody z majątku wspólnego, jak również z majątku osobistego każdego z małżonków.

* Niewłaściwe skreślić.

13 | S t r o n a

Część B (Informacje niepodlegające publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej)

Ja niżej podpisany(a),

Jan Kowalski

oświadczam, że:

1. zamieszkuję pod adresem:

ul. Kwiatowa 12, 30-001 Kraków

2. domy, mieszkania, gospodarstwo rolne oraz inne nieruchomości wymienione w cz. A-I pkt 1 i 2 oraz cz. A-II położone są w:

Cz. i pkt formularza, w których opisano Adres miejsca położenia nieruchomości

Określenie nieruchomości

A-I, pkt 1 Mieszkanie ul. Słoneczna 25, 31-002 Kraków

14 | S t r o n a

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), w związku z art. 25c ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz.U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592, z późn. zm.) za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

Kraków, 15.01.2023 r. (podpis)

15 | S t r o n a