Oświadczenie o ustanowieniu hipoteki umownej

...................................................                   15 grudnia 2023 r.

(Jan Kowalski, ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa)

OŚWIADCZENIE

WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI O USTANOWIENIU HIPOTEKI

§1

Ja Jan Kowalski, 80010100000, zamieszkały w ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

oświadczam, że:

1) jestem właścicielem nieruchomości położonej w ul. Polna 2, 30-000 Kraków, dla której

Sąd Rejonowy w Krakowie prowadzi księgę wieczystą nr KR1K/00000000/0;

2) w dniu 1 stycznia 2023 r. Bank Powszechny Spółka Akcyjna z siedzibą w

ul. Bankowa 1, 00-001 Warszawa, zarejestrowana przez Sąd Rejonowy w Warszawie pod numerem

KRS 0000000000, REGON 000000000, udzieliła mi na podstawie umowy kredytu nr

KRD/2023/0001 z dnia 1 stycznia 2023 r. kredytu hipotecznego, zwanego w dalszej części niniejszego

oświadczenia "kredytem";

3) w § 5 ww. umowy kredytu zostało ustalone, że zabezpieczeniem spłaty kredytu

będzie hipoteka umowna na nieruchomości określonej w pkt 1.

§2

Jednocześnie oświadczam, że:

1) działy III i IV księgi wieczystej nr KR1K/00000000/0 nie zawierają żadnych wpisów;

2) nieruchomość opisana w § 1 pkt 1 nie jest obciążona służebnościami lub użytkowaniem,

poza ujawnionymi w powyższej księdze wieczystej, ani umownym prawem pierwokupu

bądź innymi prawami, nie jest przedmiotem umów zobowiązujących do jej zbycia ani

umów, których przedmiotem byłoby zobowiązanie do jej zbycia w całości lub w części

na rzecz osób trzecich, nie jest obciążona ograniczeniami w rozporządzaniu, jak również

nie jest przedmiotem dzierżawy ani najmu.

§3

Celem zabezpieczenia spłaty kredytu ustanawiam na rzecz Bank Powszechny Spółka Akcyjna z siedzibą w ul. Bankowa 1, 00-001 Warszawa, na nieruchomości, o

której mowa w § 1 pkt 1, hipotekę umowną do wysokości 500 000,00 PLN (pięćset tysięcy złotych) na zabezpieczenie

wierzytelności o zwrot kapitału kredytu, odsetek kapitałowych ustalonych w § 6 umowy kredytu, o której mowa w § 1 pkt 2, odsetek za opóźnienie w spłacie kredytu

ustalonych w § 7 umowy kredytu, prowizji i opłat od kredytu, przewidzianych i

określonych w umowie kredytu i przyznanych kosztów postępowania.

§4

Na podstawie art. 29 ust. 2 ustawy z 5.11.2009 r. o spółdzielczych kasach

oszczędnościowo-kredytowych (Dz.U. z 2022 r. poz. 924 ze zm.) niniejsze oświadczenie

stanowi podstawę wpisu hipoteki umownej do księgi wieczystej nr KR1K/00000000/0

.............................................

(podpis składającej oświadczenie)