Oświadczenie o spełnieniu warunków programu pilotażowego

Oświadczenie

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: Centrum Terapii "OdNowa"

adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

nr telefonu: 555 444 333

Oświadczam, że:

1) zapoznałem się z przepisami zarządzenia Prezesa Centrum Terapii "OdNowa" w sprawie umów o realizację programu pilotażowego dotyczącego oddziaływań terapeutycznych skierowanych osób z doświadczeniem traumy;

2) zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 2591, z późn. zm.);

3) zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa Centrum Terapii "OdNowa", o którym mowa w pkt 1;

4) spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia objęte umową;

5) spełniam w każdym miejscu udzielania świadczeń warunki wymagane do realizacji świadczeń gwarantowanych, określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;

6) dane przedstawione we wniosku i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

7) złożyłem wymagane zarządzeniem, o którym mowa w pkt 1, dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego oddziaływań terapeutycznych skierowanych osób z doświadczeniem traumy.

                                                     ......................................................................        ......................................................................

                                                            (2023-10-27)                                      (Jan Kowalski)