Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: dokumenty, informacje, nfz, nieważność umowy, personel medyczny, reprezentacja, sprzęt, stan prawny, ubezpieczenie, umowa, wniosek, zdrowotne, świadczenia

Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń jest dokumentem, który formalnie zgłasza chęć nawiązania kontraktu między dwiema stronami. W dokumencie określa się warunki współpracy, zakres świadczeń oraz prawa i obowiązki stron umowy. Jest to istotny krok w procesie zawierania biznesowych porozumień, który precyzyjnie reguluje relacje między stronami i minimalizuje ryzyko sporów. Wniosek powinien być starannie przygotowany i przemyślany, aby zapewnić klarowność oraz pewność co do intencji stron umowy.

Dane Wnioskującego

Nazwa: Usługi Medyczne "Zdrowie Plus"

adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

nr telefonu: 555 123 456

Nr NIP: 1234567890

Nr REGON: 012345678

OŚWIADCZENIE

Wnioskując niniejszym o zawarcie ze mną na okres od 01.01.2024 do 31.12.2024, umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne odrębnie kontraktowane w zakresie koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR) oświadczam, że¹⁾ :

I. Dokumenty²⁾ :

1) kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;

2) kopia polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskującego umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania;

II. Informacje:

1) dotyczące personelu medycznego i harmonogramów jego pracy;

2) dotyczące posiadanego sprzętu;

- zostały złożone Usługi Medyczne "Zdrowie Plus" (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia do umowy nr 1234/2023 dotyczącej świadczeń od 01.07.2023 do 31.12.2023 (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień dzisiejszy.

............................................................ ............................................................

(Warszawa, 20.10.2023) (pieczątka, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskującego)

¹⁾ Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.)

²⁾ Wnioskujący skreśla dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

Podsumowując, Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń stanowi kluczowy dokument służący do formalnego zgłoszenia chęci nawiązania kontraktu. Poprzez precyzyjne określenie warunków współpracy, zakresu świadczeń oraz praw i obowiązków stron, umożliwia klarowną regulację relacji między nimi. Zgodnie z nim strony mogą ustanowić podstawy dalszej współpracy, unikając potencjalnych sporów i nieporozumień.