Oświadczenie Wnioskującego o Wpisach do Rejestrów

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: centralna ewidencja, działalność gospodarcza, krajowy rejestr sądowy, oświadczenie wnioskującego, podstawowa opieka zdrowotna, umowa, wpisy do rejestrów

Oświadczenie Wnioskującego o Wpisach do Rejestrów jest dokumentem składanym w celu zgłoszenia swoich danych do odpowiednich rejestrów. Wypełnienie i złożenie tego oświadczenia umożliwia wpisanie się w konkretne rejestry, co jest istotne np. w przypadku rejestracji firmy. Dokument ten zawiera informacje niezbędne do dokonania rejestracji oraz oświadczenie zgodności z prawdą zgłoszonej informacji.

Dane Wnioskującego:

Nazwa: Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

nr telefonu: 22 123 45 67

Nr NIP: 1234567890

Nr REGON: 012345678

OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO O WPISACH DO REJESTRÓW

1. Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej jestem*:

1) podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez Wojewódzki Urząd Wojewódzki,

pod numerem WL/0001/2023,

2) praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez Wojewódzki Urząd Wojewódzki,

pod numerem WL/0002/2023.

3) osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.

nie dotyczy**

2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej jestem wpisany do*:

Krajowego Rejestru Sądowego

pod numerem 0000123456.

nie dotyczy

3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej jestem wpisany do*:

Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.).

............................................................ .............................................................

Warszawa, 2023-10-27 Przychodnia Zdrowia "Eskulap"/Jan Kowalski

* właściwe zaznaczyć

** możliwe wyłącznie w przypadku podmiotów, o których mowa w art. 161c ust. 1 ustawy, nie będących świadczeniodawcami w rozumieniu przepisów art. 5 pkt. 41 ustawy

Złożenie Oświadczenia Wnioskującego o Wpisach do Rejestrów jest ważnym krokiem w procesie rejestracji danych. Potwierdza ono zgodność danych podanych przez Wnioskującego oraz umożliwia ich zarejestrowanie. Po złożeniu dokumentu zostaje uruchomiony proces rejestracji, który kończy się otrzymaniem potwierdzenia z rejestrów. Pamiętaj o starannym wypełnieniu dokumentu i zapoznaniu się z wymaganiami dotyczącymi wpisów do konkretnych rejestrów.