Oświadczenie o powierzeniu wykonywania pracy cudzoziemcowi

OŚWIADCZENIE

O POWIERZENIU WYKONYWANIA PRACY CUDZOZIEMCOWI

(dotyczy cudzoziemców − obywateli państw określonych w przepisach wydanych na

podstawie art. 90 ust. 10 pkt 2 ustawy z 20.4.2004 r. o promocji zatrudnienia i

instytucjach rynku pracy,

t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 735 ze zm.)

1. Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi

1.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko Firma "Przykładowe Usługi Sp. z o.o."

1.2. Adres siedziby/miejsca stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

1.3. Numer NIP 1234567890

1.4. Numer REGON 012345678

1.5. Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany)

1.6. Tel./faks/e-mail 123-456-789

oświadcza, że powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi.

2. Informacje dotyczące cudzoziemca

2.1. Imię/imiona John

2.2. Nazwisko Smith

2.3. Płeć: Mężczyzna / Kobieta (zaznaczyć odpowiednie pole)

2.4. Data urodzenia 1990-01-01

2.5. Obywatelstwo Amerykańskie

2.6. Dokument podróży:

2.7. Seria i numer US123456789

2.8. Data wydania 2020-01-01

2.9. Data ważności 2025-01-01

3. Informacje dotyczące pracy powierzonej cudzoziemcowi

3.1. Stanowisko / rodzaj pracy wykonywanej przez cudzoziemca Specjalista ds. Marketingu

3.2. Nazwa i kod zawodu (wg grup elementarnych zawodów i specjalności zgodnie z

obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy dostępną na

stronie internetowej www.psz.praca.gov.pl) 242101

3.3. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności podmiotu powierzającego

wykonywanie pracy cudzoziemcowi związanej z wykonywaniem pracy przez

cudzoziemca 73.11.Z Działalność agencji reklamowych

3.4. Miejsce wykonywania pracy (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy)

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, powiat Warszawa, gmina Warszawa

3.5. Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania pracy przez cudzoziemca

(umowa o pracę/umowa-zlecenie/umowa o dzieło/inna – podać jaka?)

Umowa o pracę

3.6. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę)/liczba godzin

pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy cywilnoprawnej)

Pełny etat

3.7. Wysokość wynagrodzenia brutto określonego stawką godzinową lub miesięczną (w

przypadku gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej, należy podać jego

równowartość w złotych polskich) 5000 PLN

4. Okres(-y), na jaki(-e) podmiot powierzy cudzoziemcowi wykonywanie pracy

(łączna długość okresów wykonywania pracy przez cudzoziemca bez zezwolenia na pracę

w związku z jednym lub wieloma oświadczeniami jednego lub wielu pracodawców nie

może przekroczyć 6 miesięcy w ciągu kolejnych 12 miesięcy)

01.01.2024 - 30.06.2024

5. Numer wizy / karty pobytu (zaznaczyć odpowiednie pole, w przypadku gdy

cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy lub

zezwolenia pobytowego)

WV123456

5.1. Okres ważności wizy/karty pobytu lub legalnego pobytu cudzoziemca w ramach

ruchu bezwizowego: 01.01.2024 - 31.12.2024

5.2. Oświadczenie wydaje się (zaznaczyć odpowiednie pole):

dla cudzoziemca, który będzie składał wniosek o wydanie wizy w celu

wykonywania pracy;

6. Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że:

zapoznał się z przepisami dotyczącymi pobytu i powierzenia pracy cudzoziemcom na

terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Warszawa 2023-10-27 Jan Kowalski

7. Potwierdzenie wpisu oświadczenia o powierzeniu wykonywania pracy

cudzoziemcowi do ewidencji oświadczeń (wypełnia powiatowy urząd pracy)

Data i numer wpisu oświadczenia do ewidencji oświadczeń: Nr EWID12345

2023 10 27

Oświadczenie wpisano do ewidencji oświadczeń w celu wykonywania pracy w terminie:

2023-10-27