Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane

Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju,Pracy i Technologii z dnia 23 grudnia 2021 r. (poz. 2366)

WZÓR

OŚWIADCZENIEo posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane(PB-5)

Podstawa prawna: Art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r. poz. 2351, z późn. zm.).

Dodatkowe informacje: Prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane jest to tytuł prawny wynikający z prawawłasności, użytkowania wieczystego, zarządu, ograniczonego prawa rzeczowego albo stosunku zobowiązaniowego, przewidującegouprawnienia do wykonywania robót budowlanych.

W przypadku, gdy do złożenia oświadczenia zobowiązanych jest kilka osób, każda z tych osób składa oświadczenie oddzielnie naosobnym formularzu.

1. DANE INWESTORA

Imię i nazwisko lub nazwa: Budowlani Sp. z o.o.

Kraj: Polska Województwo: Mazowieckie

Powiat: Warszawski Gmina: Warszawa

Ulica: Marszałkowska Nr domu: 12 Nr lokalu: 3

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 00-123 Poczta: Warszawa

2. DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA W IMIENIUINWESTORA¹⁾

Imię i nazwisko lub nazwa: Jan Kowalski

Kraj: Polska Województwo: Mazowieckie

Powiat: Warszawski Gmina: Warszawa

Ulica: Nowa Nr domu: 5 Nr lokalu: 10

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 01-001 Poczta: Warszawa

3. DANE NIERUCHOMOŚCI²⁾

Województwo: Mazowieckie

Powiat: Warszawski Gmina: Warszawa

Ulica: Kwiatowa Nr domu: 7

Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 02-002

Identyfikator działki ewidencyjnej³⁾: 012345678901

Liczba stron zawierających dane o kolejnych nieruchomościach (załączanych do oświadczenia): 0

Po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 oraz art. 3 pkt 11 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlaneoświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością (nieruchomościami) na cele budowlaneokreśloną (określonymi) w pkt 3 tego oświadczenia.Jestem świadomy (świadoma) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy w niniejszym oświadczeniu,zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1624, z późn. zm.).

4. PODPIS INWESTORA LUB OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO ZŁOŻENIAOŚWIADCZENIA W IMIENIU INWESTORA I DATA PODPISUPodpis powinien być czytelny.

Jan Kowalski

¹⁾Wypełnia się, jeżeli oświadczenie jest składane w imieniu osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnejalbo oświadczenie w imieniu inwestora składa jego pełnomocnik.

²⁾W przypadku większej liczby nieruchomości dane kolejnych nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnychstronach i dołącza do formularza.

³⁾W przypadku oświadczenia sporządzanego w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać obrębewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.