Oświadczenie o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej

Ministra Zdrowia z dnia 2022-03-16 (poz. 583)

Załącznik nr 1 WZÓR

OŚWIADCZENIE o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 2022-03-12 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa (Dz. U. poz. 583, 645, 1079 i 1218)/ ЗАЯВА про реалізацію права на отримання медичних послуг на підставі ст. 37 ч. 1 Закону від 12.03.2022 р. про допомогу громадянам України у зв'язку зі збройним конфліктом на території цієї держави (Вісник законів «Dz. U.» від 12.03.2022 р., поз. 583, 645, 1079 i 1218)/ ЗАЯВЛЕНИЕ о реализации права на получение медицинских услуг на основании ст. 37 ч. 1 Закона от 12.03.2022 г. о помощи гражданам Украины в связи с вооруженным конфликтом на территории этого государства (Вестник законов «Dz. U.» от 12.03.2022 г., поз. 583, 645, 1079 и 1218)

Oświadczenie wypełnia się czytelnie pismem ręcznym, maszynowym lub komputerowym, w alfabecie łacińskim /Заява заповнюється розбірливим почерком, на друкарській машині або на комп'ютері, латинськими літерами/ Заявление заполняется разборчивым почерком, на печатной машине или на компьютере, латинскими буквами

Uwaga: Oświadczenie może być złożone tylko przez osobę spełniającą warunki określone w art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12.03.2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa1)/ Примітка: Заяву можуть подавати тільки особи, яку відповідають вимогам, встановленим відповідно до ст. 37 ч. 1 Закону від 12.03.2022 р. про допомогу громадянам України у зв'язку зі збройним конфліктом на території цієї держави1)/Примечание: Заявление могут подавать только лица, отвечающие требованиям, установленным в соответствии со ст. 37 ч. 1 Закона от 12.03.2022 г. о помощи гражданам Украины в связи с вооруженным конфликтом на территории этого государства1)

I. Składający oświadczenie/ Заявник/ Заявитель

1. Imię i nazwisko/Ім’я та прізвище/ Имя и фамилия Anna Kowalska

2. Adres zamieszkania w Polsce/ ulica/вулиця/улица nr domu/номер nr mieszkania/номер Адреса проживання в Польщі/ будинку/номер квартири/ номер Адрес проживания в Польше дома квартиры ul. Kwiatowa 12/5 00-001 Warszawa

3. Numer PESEL (jeżeli został nadany)/ Номер PESEL (якщо надано)/ Номер PESEL (если был присвоен) 12345678901

4. Dokument □ dowód osobisty/ паспорт громадянина/ паспорт гражданина potwierdzający □ paszport/ закордонний паспорт/ паспорт tożsamość/ rodzaj*/тип*/тип* □ prawo jazdy/ посвідчення водія/водительское удостоверение Документ, що □ inny dokument/ інший документ/ другой документ – (wpisać посвідчує nazwę/ назва документа/ указать название): особу/ Документ, удостоверяющ seria i numer- ий личность (jeżeli dotyczy)/ серія та номер - (якщо стосується)/ серия и номер - (если касается) ABC123456

II. Treść oświadczenia/Зміст заяви/Содержание заявления Posiadam prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12.03.2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa/Я маю право отримати медичні послуги за рахунок коштів державного бюджету на підставі ст. 37 ч. 1 Закону від 12.03.2022 р. про допомогу громадянам України у зв'язку зі збройним конфліктом на території цієї держави/Я имею право получить медицинские услуги за счет средств государственного бюджета на основании ст. 37 ч. 1 Закона от 12.03.2022 г. о помощи гражданам Украины в связи с вооруженным конфликтом на территории этого государства.

1. Podpis osoby składającej 2. Data złożenia 3. Data udzielenia świadczenia – oświadczenie/Підпис особи, яка oświadczenia wypełniane tylko w przypadku, gdy подає заяву/ Подпись лица, (rrrr/mm/dd) oświadczenie nie jest składane w dniu подающего заявление /Дата подачі заяви udzielenia świadczenia2)/ Дата надання (рік/місяць/день) медичної послуги - заповнюється /Дата подачи заявления тільки в тому випадку, якщо заяву (год/месяц/день) подається в інший день, ніж день надання медичноїпослуги2)/ Дата оказания медицинской услуги - заполняется только в том случае, если заявление подается в другой день, чем день предоставления медицинской услуги2) Anna Kowalska 2023-04-20 od do (rrrr/mm/dd) (rrrr/mm/dd) від до (рік/місяць/день) (рік/місяць/день) с до (год/месяц/день) (год/месяц/день) 2023-04-20 2023-04-20

III. Świadczeniodawca albo niebędąca świadczeniodawcą osoba uprawniona, którzy przyjmują oświadczenie/Постачальник медичних послуг або інша уповноважена особа – не постачальник медичних послуг, які приймають заяву/Поставщик медицинских услуг или другое уполномоченное лицо - не поставщик медицинских услуг, принимающие заявление Stwierdzam zgodność danych identyfikujących dokument potwierdzający tożsamość, wpisanych w oświadczeniu z okazanym mi dokumentem/Підтверджую відповідність даних, що ідентифікують документ, який засвідчує особу, зазначених у заяві/з пред'явленим мені документом/Подтверждаю соответствие данных, идентифицирующих документ, удостоверяющий личность, указанных в заявлении с предъявленным мне документом.

1. Dane identyfikujące świadczeniodawcę 2. Imię i nazwisko oraz podpis osoby 3. Data (rrrr/mm/dd)/ Дата albo niebędącą świadczeniodawcą osobę przyjmującej oświadczenie4)/Ім'я та (рік/місяць/день)/Число uprawnioną3) (nadruk albo pieczątka)/ прізвище особи, яка приймає (год/месяц/день) Ідентифікаційні дані постачальника заяву4) медичних послуг або уповноваженої /Имя и фамилия лица, особи - не постачальника медичних принимающего заявление4) послуг3) (розпечатка або штамп)/ Идентификационные данные поставщика медицинских услуг или уполномоченного лица, не являющегося поставщиком медицинских услуг3) (распечатка или штамп): Przychodnia Zdrowia ul. Lekarska 1 1234567890 1234567890 1234567890 Jan Nowak 2023-04-20

* Właściwe zaznaczyć/Зазначити відповідне/Указать соответствующее.

OBJAŚNIENIA

1) Zgodnie z art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12.03.2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa, prawo do opieki medycznej udzielanej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przysługuje obywatelowi Ukrainy, którego pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest uznawany za legalny na podstawie art. 2 ust. 1 tej ustawy, co oznacza, że osoba składająca oświadczenie musi spełniać łącznie następujące warunki: 1) posiada obywatelstwo Ukrainy; warunek ten nie jest wymagany w odniesieniu do małżonka obywatela Ukrainy; 2) przybyła legalnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie od dnia 24.02.2022 r., z terytorium Ukrainy w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium tego państwa oraz deklaruje zamiar pozostania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; 3) nie posiada zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt czasowy, zezwolenia na pobyt rezydenta, długoterminowego Unii Europejskiej, statusu uchodźcy, ochrony uzupełniającej, zgody na pobyt tolerowany i nie złożyła wniosku o ochronę międzynarodową. W przypadku dziecka urodzonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez matkę, która spełnia powyższe warunki, jego pobyt jest legalny w okresie dotyczącym matki.

2) Zgodnie z art. 50 ust. 11 i 12 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, oświadczenie to może zostać złożone w terminie 7 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, a jeżeli świadczenie to jest udzielane w oddziale szpitalnym – w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej – pod rygorem obciążenia kosztami udzielonych świadczeń. W przypadku złożenia oświadczenia w terminie późniejszym, jednak nie dłuższym niż 1 rok od dnia upływu wskazanych terminów, świadczeniobiorca może ubiegać się u świadczeniodawcy o zwolnienie z obowiązku poniesienia kosztów udzielonego świadczenia albo o zwrot tych kosztów.

3) W przypadku świadczeniodawcy: a) nazwa (Przychodnia Zdrowia), b) adres siedziby, c) numer umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z NFZ. W przypadku niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej: a) imię i nazwisko, b) numer prawa wykonywania zawodu, c) kod przynależności do danej grupy zawodowej niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 104 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

4) Świadczeniodawcy albo niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej, albo osoby przyjmującej oświadczenie w imieniu świadczeniodawcy albo niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej.

POUCZENIE

Zgodnie z art. 50 ust. 14 pkt 1 i ust. 15 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przypadku złożenia oświadczenia pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, z wyłączeniem świadczenia gwarantowanego z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, chyba że w chwili składania oświadczenia działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.