Oświadczenie o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej

Załącznik nr 2

WZÓR

OŚWIADCZENIEo przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnejna podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 24 lutego 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainyw związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa (Dz. U. poz. 583, 634, 881 i 924)składane przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego/ ЗАЯВАпро реалізацію права на отримання медичних послуг на підставі ст. 37 ч. 1 Закону від 24 лютого 2022 р.про допомогу громадянам України у зв'язку зі збройним конфліктом на території цієї держави (Вісникзаконів «Dz. U.» від 24 lutego 2022 р., поз. 583, 634, 881 i 924), яку подає законний представник, або законний чифактичний опікун/ ЗАЯВЛЕНИЕ о реализации права на получение медицинских услуг на основаниист. 37 ч. 1 Закона от 24 февраля 2022 г. о помощи гражданам Украины в связи с вооруженным конфликтомна территории этого государства (Вестник законов «Dz. U.» от 24 февраля 2022 г., 583, 634, 881 и 924), котороеподает законный представитель, или законный или фактический опекун

Oświadczenie wypełnia się czytelnie pismem ręcznym, maszynowym lub komputerowym, w alfabecie łacińskim/Заява заповнюєтьсярозбірливим почерком, на друкарській машині або на комп'ютері, латинськими літерами/ Заявление заполняется разборчивымпочерком, на печатной машине или на компьютере, латинскими буквами

Uwaga: Oświadczenie może być złożone tylko w imieniu osoby spełniającej warunki, określone w art. 37 ust. 1 ustawyz dnia 24 lutego 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tegopaństwa1) / Примітка: Заяву можуть подавати тільки особи, яку відповідають вимогам, відповідно до ст. 37 ч. 1Закону від 24 lutego 2022 р. про допомогу громадянам України у зв'язку зі збройним конфліктом на території цієїдержави1)/Примечание: Заявление могут подавать только лица, отвечающие требованиям, в соответствии со ст. 37 ч.1 Закона от 24 февраля 2022 г. о помощи гражданам Украины в связи с вооруженным конфликтом на территории этогогосударства1)

I. Składający oświadczenie/Заявник/ Заявитель1. Imię i nazwisko/Ім’я та прізвище/Имя и фамилияAnna Kowalska2. Adres zamieszkania w Polsce/Адреса ulica/вулиця/улица nr domu/номер nr mieszkania/номерпроживання в Польщі/ Адрес проживания будинку/номер квартири/ номерв Польше дома квартирыul. Kwiatowa 12/5kod i miejscowość/ індекс та місто/ индекс и город00-001 Warszawa3. Numer PESEL (jeżeli został nadany)/Номер PESEL (якщо надано)/Номер PESEL (если был присвоен)123456789014. Dokument □ dowód osobisty/ паспорт громадянина/ паспорт гражданинаpotwierdzający □ paszport/ закордонний паспорт/ паспортtożsamość/Документ, □ prawo jazdy/ посвідчення водія/водительское удостоvereниеrodzaj*/тип*/тип*що посвідчує □ inny dokument/ інший документ/ другой dokument – (wpisaćособу/Документ, nazwę/ назва документа/ указать название):удостоверяющийличностьPaszportseria i numer -(jeżelidotyczy)/серія таномер - (якщостосується)/серия и номер -(если касается)ABC1234565. Działając jako*/Виступаючи як*/ Выступая как*:□ rodzic/ батько/мати/ отец/мать□ inny niż rodzic przedstawiciel ustawowy/ законний представник, який не є батьком/матір’ю/ законныйпредставитель, который не является отцом/матерью□ opiekun prawny/ законний опікун/ законный опекун□ opiekun faktyczny2)/ фактичний опікун2)/ фактический опікун2)

II. Osoba, której dotyczy składane oświadczenie/Особа, якої стосується дана заява/ Лицо, которогокасается данное заявление1. Imię i nazwisko/Ім’я та прізвище/Имя и фамилияJan Kowalski2. Adres zamieszkania/Адреса проживання/ ulica/вулиця/улица nr domu/номер nr mieszkania/номерАдрес проживания будинку/номер квартири/номердома квартирыul. Kwiatowa 12/5kod i miejscowość/ індекс та місто/ индекс и город00-001 Warszawa3. Numer PESEL (jeżeli został nadany)/Номер PESEL (якщо надано)/ НомерPESEL (если был присвоен)987654321094. Dokument □ dowód osobisty/ паспорт громадянина/ паспорт гражданинаpotwierdzający □ paszport/ закордонний паспорт/ паспортtożsamość/Документ, □ prawo jazdy/ посвідчення водія/водительское удостоверениеrodzaj*/тип*/тип*що посвідчує □ inny dokument/ інший документ/ другой dokument – (wpisaćособу/Документ, nazwę/ назва документа/ указать название):удостоверяющийличностьPaszportseria i numer-(jeżelidotyczy)/серія таномер - (якщостосується)/серия и номер -(если касается)XYZ987654

IІI. Treść oświadczenia/Зміст заяви/ Содержание заявленияJan Kowalski (imię i nazwisko osoby, której dotyczy składane oświadczenie) posiadaprawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, na podstawie napodstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 24 lutego 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktemzbrojnym na terytorium tego państwa/ (Jan Kowalski) (ім'я та прізвище особи, якої стосується дана заява) має право отриматиmedyczne usługi za rachunek kojnych państwowego budżetu na podstawi st. 37 punktu 1 Zakonu від 24 lutego 2022р. про допомогу громадянам України у зв'язку зі збройним конфліктом на території цієї держави/ (Jan Kowalski) (имя ифамилия лица, którego касается данное заявление) ma prawo do otrzymania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ześrodków publicznych, zgodnie z art. 37 pkt 1 Ustawy z dnia 24 lutego 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainyw związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa.1. Podpis osoby składającej 2. Data złożenia 3. Data udzielenia świadczenia – wypełniane tylkooświadczenie/Підпис особи, яка oświadczenia w przypadku, gdy oświadczenie nie jest składane wподає заяву/ Подпись лица, 2023-10-27 dniu udzielenia świadczenia3)/Дата наданняподающего заявление /Дата подачі заяви medycznej usługi - zapownij się tylko w tym(рік/місяць/день) wypadku, jeśli заява подається w inny dzień,/Дата подачи niż dzień udzielenia świadczenia3)/Дата оказаниязаявления medycznej usługi - wypełniane tylko w tym(год/месяц/день) wypadku, jeśli заява подається w inny dzień,2023-10-26 niż dzień udzielenia świadczenia3)od do2023-10-26 2023-10-27від до(рік/місяць/день) (рік/місяць/день)с до(год/месяц/день) (год/месяц/день)

IV. Świadczeniodawca albo niebędąca świadczeniodawcą osoba uprawniona, którzy przyjmują oświadczenie/ Постачальник медичних послуг або інша уповноважена особа – не постачальник медичних послуг, якіприймають заяву/ Поставщик медицинских услуг или другое уполномоченное лицо - не поставщикмедицинских услуг, принимающие заявлениеStwierdzam zgodność danych identyfikujących dokument potwierdzający tożsamość, wpisanych w oświadczeniuz okazanym mi dokumentem/Підтверджую відповідність даних, що ідентифікують документ, який засвідчуєособу, зазначених у заяві з пред'явленим мені документом/Подтверждаю соответствие данных,идентифицирующих документ, удостоверяющий личность, указанных в заявлении с предъявленным мнедокументом.1. Dane identyfikujące świadczeniodawcę 2. Imię i nazwisko oraz podpis 3. Data 2023-10-27/Датаalbo niebędącą świadczeniodawcą osobę osoby przyjmującej (рік/місяць/день)/ Числоuprawnioną4) (nadruk albo pieczątka)/ oświadczenie5) /Jan Nowak (год/месяц/день)Szpital Miejski, ul. Szpitalna 1, Jan Nowak00-002 Warszawa, NIP: 1234567890, KRS: 1234567890, REGON: 1234567890 /медичних послуг або уповноваженоїособи - не постачальника медичнихпослуг4) (розпечатка або штамп)/Szpital Miejski, ul. Szpitalna 1,00-002 Warszawa, NIP: 1234567890, KRS: 1234567890, REGON: 1234567890медицинских услуг илиуполномоченного лица, не являющегосяпоставщиком медицинских услуг4)(распечатка или штамп):

* Właściwe zaznaczyć/Зазначити правильну відповідь/Указать правильный ответ.

OBJAŚNIENIA

Zgodnie z art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 24 lutego 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku zkonfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa, prawo do opieki medycznej udzielanej na terytoriumRzeczypospolitej Polskiej przysługuje obywatelowi Ukrainy, którego pobyt na terytorium RzeczypospolitejPolskiej jest uznawany za legalny na podstawie art. 2 ust. 1 tej ustawy, co oznacza, że osoba składającaoświadczenie musi spełniać łącznie następujące warunki:1) posiada obywatelstwo Ukrainy, warunek ten nie jest wymagany w odniesieniu do małżonkaobywatela Ukrainy;2) przybyła legalnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie od dnia 24 lutego 2022 r., zterytorium Ukrainy w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium tego państwaoraz deklaruje zamiar pozostania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;3) nie posiada zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt czasowy, zezwolenia na pobyt rezydenta,długoterminowego Unii Europejskiej, statusu uchodźcy, ochrony uzupełniającej, zgody na pobyttolerowany i nie złożyła wniosku o ochronę międzynarodową.W przypadku dziecka urodzonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez matkę, która spełnia powyższewarunki, jego pobyt jest legalny w okresie dotyczącym matki.Opiekunem faktycznym jest każda osoba sprawująca, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem,który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga.Zgodnie z art. 50 ust. 11 i 12 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnejfinansowanych ze środków publicznych w stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowianie jest możliwe złożenie oświadczenia, oświadczenie to może zostać złożone w terminie 7 dni od dniarozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, a jeżeli świadczenie to jest udzielane w oddzialeszpitalnym – w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej – pod rygoremobciążenia kosztami udzielonych świadczeń. W przypadku złożenia oświadczenia w terminie późniejszym,jednak nie dłuższym niż 1 rok od dnia upływu wskazanych terminów, świadczeniobiorca może ubiegać się uświadczeniodawcy o zwolnienie z obowiązku poniesienia kosztów udzielonego świadczenia albo o zwrot tychkosztów.W przypadku świadczeniodawcy:a) nazwa (Szpital Miejski),b) adres siedziby (ul. Szpitalna 1, 00-002 Warszawa),c) numer umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z NFZ.W przypadku niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej:a) imię i nazwisko (Jan Nowak),b) numer prawa wykonywania zawodu (1234567890),c) kod przynależności do danej grupy zawodowej niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej, o którymmowa w przepisach wydanych na podstawie art. 102 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniachopieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.Świadczeniodawcy albo niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej, albo osoby przyjmującejoświadczenie w imieniu świadczeniodawcy albo niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej.

POUCZENIE

Zgodnie z art. 52 ust. 3 pkt 1 i ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opiekizdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przypadku złożenia oświadczenia pomimobraku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoba, którejudzielono świadczenia opieki zdrowotnej, z wyłączeniem świadczenia gwarantowanego z zakresupodstawowej opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, chyba żew chwili składania oświadczenia działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiadaprawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.