Oświadczenie o dochodach i sytuacji majątkowej

Warszawa, 15.03.2024

Oświadczenie obywatela Polskiej w sprawie ubiegania się o zasiłek

- do sprawy zasiłku okresowego

Ja niżej podpisana/y Anna Kowalska 98051201234

Zam./ проживаю за адресою: ul. Kwiatowa 12, 01-234 Warszawa

po pouczeniu o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego zeznania oświadczam, iż zostałem zapoznana/y z zasadami, formami, przesłankami przyznawania świadczeń z pomocy społecznej na podstawie ustawy z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2023 r. poz. 1234 z póź. zm.). Zostałem zapoznany z treścią art. 123 i art. 456 ww. ustawy o pomocy społecznej. Mam świadomość ciążących na mnie obowiązków związanych z przyznanym świadczeń z pomocy społecznej, polegających w szczególności na informowaniu organu, który przyznał świadczenie z pomocy społecznej, o każdej zmianie w mojej sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej lub sytuacji osób z którymi prowadzę gospodarstwo, które wiążą się z podstawą do przyznania świadczeń. / після ознайомлення з інформацією про кримінальну відповідальність за подання неправдивих даних, заявляю, що я ознайомлений/-а з правилами, формами та умовами надання соціальної допомоги відповідно до Закону про соціальну допомогу від 12 marca 2004 р. (Вісник законів за 2023 р., поз. 1234 зі змінами). Я ознайомлений/-а зі змістом ст. 123 та ст. 456 Закону про соціальну допомогу. Я усвідомлюю свої обов’язки, пов’язані з виплатами мені соціальної допомоги, зокрема обов’язок повідомляти орган, який надав соціальну допомогу, про будь-які зміни в моєму особистому та матеріальному становищі (враховуючи зміну доходів) або становищі осіб, з якими я веду спільне господарство, якщо ці зміни мають вплив на підстави для надання мені соціальної допомоги.

Oświadczam nadto, że w miesiącu luty 2022 r. osiągnąłem następujące dochody:

1. Zatrudnienie - 2500 zł

2. Alimenty - 500 zł

3. -

4. -

5. -

6. -

7. -

8. -

9. -

10. -

11. -

12. -

13. -

14. -

Posiadam:

1. Mieszkanie własnościowe

2. -

3. -

4. -

5. -

6. -

7. -

8. -

Oświadczenie składam będąc pouczona/y:

- o obowiązku zwrotu przyznanych świadczeń z pomocy społecznej w przypadku podania nieprawdziwych informacji lub zatajenia prawdy pod rygorem egzekucji na podstawie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji;

- kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

Warszawa i 15.03.2024 .................................

Warszawa, 15.03.2024

strona 2 - oświadczenia obywatela Polskiej w sprawie ubiegania się o zasiłek

- do sprawy zasiłku okresowego

Ja niżej podpisana/y Anna Kowalska 98051201234

po pouczeniu o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego zeznania oświadczam, iż w ciągu 3 miesięcy poprzedzających miesiąc marzec, a więc miesiąc złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z pomocy społecznej lub w okresie pobierania tych świadczeń nie otrzymałam/em jednorazowego dochodu przekraczającego 5000 zł kwoty:

1) -

2) -

Zwracam się o przekazywanie przyznanych mi świadczeń z pomocy społecznej na rachunek w banku PKO BP

12 3456 7890 1234 5678 9012 3456

/albo w innej formie/: -

Jednocześnie mam świadomość, że dniem wypłaty przyznanych mi świadczeń z pomocy społecznej jest dokonanie przez MOPS przelewu bankowego na podane wyżej konto bankowe.

.................................