Oświadczenie o uzyskaniu dochodu

Anna Kowalska / прізвище і ім’я: ...................................................

dane kontaktowe / контактні дані: ul. Słoneczna 12/3, 00-000 Warszawa

Numer +48 123 456 789 / Номер телефону: ................................................

Warszawa, 2023-10-26 …………………….

Ośrodek Pomocy Społecznej w Warszawie

ul / вул. Marszałkowska 10, 00-000 Warszawa

Oświadczenie obywatela Ukrainy w sprawie uzyskania dochodu podczas pobierania zasiłku rodzinnego/ Декларація громадянина/-ки України про отримання доходу під час виплачування йому/їй допомоги на сім’ю

Ja niżej podpisana/ Я, нижчепідписаний/ -а Anna - działając na podstawie art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2022 r. poz. 615) w związku z art. 26 ust. 1 pkt 1 ustawy z 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa (Dz. U. z 2022 r. poz. 583 z późn. zm.) oświadczam, że w dniu /- діючи відповідно до ст.25 п.1 закону від 28 листопада 2003 р. Про допомогу на сім’ю (Вісник законів за 2022 р., поз. 615) у зв’язку зі ст.26 п.1.1. закону від 12 березня 2022 року Про допомогу громадянам України у зв’язку зі збройним конфліктом на території цієї країни (Вісник законів від 2022 року, поз. 583 зі змінами), заявляю, що (wkazać datę) 2023-10-20 podjęłam zatrudnienie w / я влаштувався/-алася на роботу w Firma XYZ na podstawie umowy o pracę /на підставі трудового контракту XYZ/10/2023 Pierwsze wynagrodzenie za pracę otrzymałam w dniu / Свою першу зарплату я отримав/-ла (вказати дату) 2023-10-31 w wysokości/ у розмірі: 4000 zł

1. przychód opodatkowany na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1128 z późn. zm.) / дохід, оподатковуваний за принципами, встановленими ст.27, ст.30b, ст.30c, ст.30e i ст.30f закону від 26 липня 1991 р. Про податок на доходи фізичних осіб (Вісник законів за 2021 р., ст. 1128 зі змінами): 4000 zł

2. koszty uzyskania określonego w pkt 1 (powyżej) przychodu / витрати на отримання доходу (валові витрати), вказаного в пункті 1 (вище): 250 zł

3. należny podatek dochodowy od osób fizycznych / належний податок на доходи фізичних осіб: 500 zł

4. składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu / внески на соціальне страхування, що не включаються до витрат на отримання доходу (до валових витрат): 300 zł

5. składki na ubezpieczenie zdrowotne / внески на медичне страхування: 350 zł

Jednocześnie oświadczam, że w mojej rodzinie nie wystąpiły zmiany w liczbie członków rodziny, nie nastąpiło uzyskanie lub utrata dochodu przez innych członków rodziny./ Одночасно заявляю, що кількість членів сім’ї в моїй сім’ї не змінювалася, інші члени сім’ї не отримували та не втрачали доходів.

Nie wystąpiły także inne zmiany mające wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych przyznanych mi decyzją Nr/ Також не було інших змін, що мають вплив na prawo do otrzymania допомоги na сім’ю, надану мені Рішенням № OPS/123/2023 z dnia/ від (wkazać datę tego Рішення) 2023-09-15

Oświadczam, że jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia / Заявляю, що мені відомо про кримінальну відповідальність за подання неправдивої інформації

Podpis wnioskodawcy i data / Підпис заявника та дата 2023-10-26