Pełnomocnictwo do doręczeń

Załącznik nr 2

POLA JASNE WYPEŁNIA PODMIOT SKŁADAJĄCY PEŁNOMOCNICTWO. WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Załącznik nr 2

1. Identyfikator podatkowy 8765432109 / numer 98070654321 (niepotrzebne skreślić) mocodawcy

PPD-1

PEŁNOMOCNICTWO DO DORĘCZEŃ

2. Kolejny nr egz. 1 / ogółem liczba egzemplarzy1)

Podstawa prawna: Art. 142 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2022 r. poz. 2651, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”.

Składający: Mocodawca

Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy w sprawie.

A. ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANE PEŁNOMOCNICTWO DO DORĘCZEŃ, I PODMIOT SKŁADAJĄCY

3. Organ, do którego jest składane pełnomocnictwo 2)

4. Podmiot składający pełnomocnictwo (zaznaczyć właściwe kwadraty):

☐ 1. mocodawca ☐ 2. pełnomocnik 3) ☐ 3. dalszy pełnomocnik3) ☐ 4. adwokat 3) ☐ 5. radca prawny ☐ 6. doradca podatkowy 3)

B. *DANE MOCODAWCY ** - dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):

☐ 1. podmiot niebędący osobą fizyczną ☐ 2. osoba fizyczna

6. Firma Przykładowa * / Kowalski, Jan ** 7. 12.03.1987 **4)

8. Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość lub innego numeru identyfikacyjnego4)

9. ABC123456 **4) 10. 789012345674)

11. Kraj wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)

12. Kod kraju wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)

B.2. ul. Kwiatowa 1/2 * / ul. Polna 10 **

13. Polska * / Polska ** 14. Mazowieckie 15. Warszawski

16. Warszawa 17. Kwiatowa 18. 1 19. 2

20. Warszawa 21. 00-001

B.3. Dodatkowe dane5)

22. 123456789 23. 987654321

24. przykł[email protected])

C. DANE PEŁNOMOCNIKA / DALSZEGO PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ2)

C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA

25. Identyfikator podatkowy 1234567890 / numer 87060512345 (niepotrzebne skreślić) 26. XYZ789012

27. Nowak 28. Anna 29. 01.01.19904)

30. Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość lub innego numeru identyfikacyjnego4)

31. DEF4567894) 32. 987654321094)

33. Kraj wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)

34. Kod kraju wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)

35. [email protected]), 7)

C.2. ul. Słoneczna 3/48)

36. Polska 37. Mazowieckie 38. Warszawski

39. Warszawa 40. Słoneczna 41. 3 42. 4

43. Warszawa 44. 00-002

C.3. Dodatkowe dane5)

45. 555444333 46. 111222333

C.4. DANE IDENTYFIKACYJNE DALSZEGO PEŁNOMOCNIKA

47. Identyfikator podatkowy 9012345678 / numer 76050498765 (niepotrzebne skreślić) 48. GHI012345

49. Wiśniewski 50. Piotr 51. 10.10.19854)

52. Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość lub innego numeru identyfikacyjnego4)

53. JKL6789014)

54. 098765432114)

55. Kraj wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)

56. Kod kraju wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego4)

57. [email protected]), 7)

C.5. ul. Leśna 5/68)

58. Polska 59. Mazowieckie 60. Warszawski

61. Warszawa 62. Leśna 63. 5 64. 6

65. Warszawa 66. 00-003

C.6. Dodatkowe dane5)

67. 777888999

68. 999888777

D. ZAKRES PEŁNOMOCNICTWA DO DORĘCZEŃ

69. Wskazanie sprawy podatkowej lub innej sprawy należącej do właściwości organu podatkowego

E. OŚWIADCZENIE MOCODAWCY ALBO PEŁNOMOCNIKA9)

1. Oświadczam, że do doręczania pism w sprawie wskazanej w części D upoważniam osobę wymienioną w części C

☐ 1.1. tak ☐ 2. nie

2. Możliwość udzielenia dalszego pełnomocnictwa10)

70. Kowalski 71. Jan

1 72. Stanowisko // Funkcja 11) 73. Podpis

70. Nowak 71. Anna

2 72. Stanowisko // Funkcja 11) 73. Podpis