Pełnomocnictwo ZUS PEL

PEL

Pełnomocnictwo

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten formularz, jeśli chcesz udzielić pełnomocnictwa wybranej przez Ciebie osobie do załatwiania w ZUS spraw w Twoim imieniu.● Zakres pełnomocnictwa PEL nie obejmuje spraw związanych z kontrolą ZUS. Jeśli chcesz udzielić pełnomocnictwa wybranej przez Ciebie osobie do reprezentowania Cię w trakcie kontroli ZUS, wypełnij formularz PEL-K.● Jeśli reprezentujesz spółkę, która ma wieloosobowe przedstawicielstwo, dołącz wypełniony i podpisany załącznik PEL-Z. Pamiętaj, że załącznik powinni podpisać wszyscy przedstawiciele, którzy udzielają pełnomocnictwa.● Jeśli chcesz odwołać wcześniej udzielone pełnomocnictwo, wypełnij formularz PEL-O. Jeśli chcesz zmienić zakres udzielonego wcześniej pełnomocnictwa, złóż ponownie formularz PEL i wskaż nowy zakres, który ma od tej pory obowiązywać. Nie musisz składać odwołania pełnomocnictwa.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)4. We wniosku podaj adres do korespondencji

Dane osoby, która udziela pełnomocnictwa

92051412345

12 / 07 / 1992

Dowód osobisty

ANNA

KOWALSKA

ul. Polna 12

00-123

Warszawa

Polska

500123456

Oświadczenie osoby, która udziela pełnomocnictwaOświadczam, że działam w imieniu: własnym (w moich sprawach, np. jako osoba ubezpieczona, pobierająca świadczenia)

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 3

PEL

innego podmiotu, który reprezentuję (jako osoba prawna, np. spółka) Załączam formularz PEL-Z 1234567890

Wpisz nazwę, ul. Kwiatowa 2, 1234567890 podmiotu, który reprezentujesz

Dane pełnomocnika

80051456789

15 / 03 / 1980

Dowód osobisty

JAN

NOWAK

ul. Słoneczna 5

20-500

Lublin

Polska

600987654

Zakres pełnomocnictwaUdzielam pełnomocnictwa:

do załatwiania moich spraw w ZUS lub spraw mojej firmy/podmiotu, który reprezentuję

Jeśli zaznaczysz to pole, pełnomocnik będzie mógł załatwić za Ciebie wszystkie sprawy w ZUS i otrzymywać korespondencję – oprócz deklaracji PIT.Ważne! Jeśli chcesz udzielić pełnomocnikowi dostępu do konta na Platformie Usług Elektronicznych (PUE)/eZUS, wypełnij sekcję dotyczącą PUE/eZUS na stronie 3 tego formularza.

do wykonania konkretnej czynności/ załatwienia sprawy:

Odebranie zaświadczenia o stanie konta ubezpieczonego

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1520/24(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 3

PEL

do załatwiania moich spraw lub spraw mojej firmy/podmiotu, który reprezentuję, za pośrednictwem Platformy Usług Elektronicznych (PUE)/eZUS Jeśli nie ograniczysz zakresu pełnomocnictwa na PUE/eZUS, nadamy pełnomocnikowi pełny dostęp do wskazanej przez Ciebie roli. Pełnomocnik będzie mógł w tej roli składać w Twoim imieniu wnioski do ZUS i otrzymywać na nie odpowiedzi. Będzie miał również wgląd do Twoich danych zgromadzonych w ZUS. W zależności od roli będą to m.in.: – rola Ubezpieczony – informacja o stanie konta osoby ubezpieczonej, dane o zgłoszeniach do ubezpieczeń, informacje o podstawach i składkach, Twoje zwolnienia lekarskie, składki zgromadzone w OFE i na subkoncie w ZUS, świadczeniach dla rodziny; – rola Świadczeniobiorca – informacja o świadczeniach, które wypłaca/wypłacił Ci ZUS, np. emeryturze, rencie, zasiłku chorobowym, zasiłku macierzyńskim, świadczeniach dla rodziny (w tym informacja o wysokości tych świadczeń), Twoje zwolnienia lekarskie, formularze PIT; – rola Płatnik składek – stan rozliczeń z ZUS, dane osób zgłoszonych do ubezpieczeń oraz ich elektronicznych zwolnień lekarskich oraz dostęp do aplikacji ePłatnik, przez którą można składać dokumenty ubezpieczeniowe (jeśli płatnik zgłasza mniej niż 100 ubezpieczonych); – rola Komornik – dane Twojej kancelarii oraz wnioski i odpowiedzi w sprawie udostępnienia danych osobowych. Więcej informacji na temat PUE/eZUS znajdziesz na naszej stronie internetowej www.zus.pl w zakładce Baza wiedzy → O Platformie Usług Elektronicznych (PUE)/eZUS.

W zakresie PUE/eZUS udzielam pełnomocnictwa do roli:Zaznacz odpowiednie role, jeśli udzielasz pełnomocnictwa w swoim imieniu: UBEZPIECZONY ograniczam tylko do: korespondencji

Pełnomocnictwo do korespondencji na PUE/eZUS ograniczam w zakresie wniosków:

Dotyczące emerytury

Data obowiązywania pełnomocnictwa

Udzielam pełnomocnictwa: od do 01.01.2024 31.12.2024

Jeśli nie wpiszesz daty obowiązywania pełnomocnictwa, uznamy, że udzielasz go od dnia, w którym dotrze do ZUS, do odwołania.Jeśli masz zaznaczony zakres pełnomocnictwa do konkretnej czynności/ załatwienia sprawy, nie podawaj daty obowiązywania pełnomocnictwa.

24 / 07 / 2024

Podpis

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: https://bip.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1520/24(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 3 z 3