Oświadczenie o niekaralności za granicą

Ul. Kwiatowa 12, 34-500 Zakopane, dnia 20.06.2023

Pan/PaniJan KowalskiUl. Polna 4, 00-100 Warszawa

Dyrektor…………………….Szkoła Podstawowa nr 1Ul. Słoneczna 2, 34-500 Zakopane

Oświadczenie

Oświadczam, że prawo państwa Irlandia, w którym zamieszkiwałem w ciągu ostatnich 5 lat nie przewiduje sporządzenia informacji do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi oraz nie prowadzi rejestru karnego.

Na podstawie art. 21 ust. 7 ustawy z dnia 13 lipca 2015 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1286) oświadczam również, że nie byłem prawomocnie skazany w tym państwie za czyny zabronione odpowiadające przestępstwom określonym w rozdziale XIX i XXV, art. 197 i art. 200 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1138 ze zm.) oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2006 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1635 ze zm.).

Oświadczam również, że nie wydano wobec mnie innego orzeczenia, w którym stwierdzono, że dopuściłem się takich czynów zabronionych, oraz że nie ma obowiązku wynikającego z orzeczenia sądu, innego uprawnionego organu lub ustawy stosowania się do zakazu zajmowania wszelkich lub określonych stanowisk, wykonywania wszelkich lub określonych zawodów albo działalności, związanych z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez małoletnich, lub z opieką nad nimi. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………………………………..

(podpis)