Oświadczenie o przystąpieniu do komitetu inicjatywy uchwałodawczej i powołaniu pełnomocników

………………………….……

(Zakład Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o.)

CZĘŚĆ A:

OŚWIADCZENIE

o przystąpieniu do Komitetu utworzonego w celu wystąpienia z inicjatywą podjęcia

przez radę gminy Wrocław

(Zakład Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o.)

uchwały w sprawie budowy nowego placu zabaw przy ul. Kwiatowej

(R/0002/2024)

L.p. Jan Kowalski 90010100000 R/0002/2024

Poprzez złożenie podpisu na powyższym wykazie oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z art. 13 ust. 1–2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej: RODO: Administratorem Moich danych osobowych jest Komitet "Place Zabaw dla Dzieci", Moje dane osobowe mogą być udostępnione członkom Komitetu, Pełnomocnikowi/om oraz przekazane do Urzędu Miasta Wrocławia/Starostwa Powiatowego we Wrocławiu i do Rady Miasta Wrocław/Sejmiku Województwa Dolnośląskiego.

1. Administratorem moich danych osobowych, od momentu wpływu do Urzędu Miasta Wrocław/Starostwa Powiatowego we Wrocławiu zawiadomienia o utworzeniu Komitetu jest Gmina Wrocław/Powiat Wrocławski/Województwo Dolnośląskie reprezentowane przez Prezydenta Wrocławia, adres siedziby: pl. Nowy Targ 1, 50-141 Wrocław jest jednostką samorządu terytorialnego realizującą zadania ustawowe gminy/ powiatu/województwa oraz zadania zlecone administracji rządowej;

2. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych w Urzędzie Miasta Wrocław/Starostwie Powiatowym we Wrocławiu – adres do korespondencji: Inspektor Ochrony Danych Urzędu Miasta Wrocław/Starostwa Powiatowego we Wrocławiu, adres: pl. Nowy Targ 1, 50-141 Wrocław

3. Moje dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obywatelskiej inicjatywy uchwałodawczej na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c i e RODO w zw. z art. 41a ustawy z 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym/art. 42a ust. 2 ustawy z 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym/art. 89a ust. 2 ustawy z 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa oraz do celów archiwalnych określonych w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji archiwów zakładowych.

4. Konieczność podania danych osobowych wynika z art. 41a ustawy z 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym/art. 42a ust. 2 ustawy z 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym/art. 89a ust. 2 ustawy z 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa oraz § 2 uchwały w sprawie określenia szczegółowych zasad wnoszenia przez mieszkańców Wrocławia obywatelskich inicjatyw uchwałodawczych, zasad tworzenia komitetów inicjatyw uchwałodawczych, zasad promocji obywatelskich inicjatyw uchwałodawczych oraz formalnych wymogów, jakim muszą odpowiadać składane projekty.

5. Konsekwencją niepodania moich danych osobowych będzie brak możliwości przystąpienia przeze mnie do Komitetu utworzonego w celu wystąpienia z inicjatywą podjęcia uchwały przez Radę Miasta Wrocław/Sejmik Województwa Dolnośląskiego.

6. Moje dane będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu, tj. realizacji obywatelskiej inicjatywy uchwałodawczej oraz do celów archiwalnych zgodnie z kategorią archiwalną określoną w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt właściwym dla organów samorządu gminnego/samorządu powiatowego/samorządu województwa i stanowiącym załącznik do Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.

7. Posiadam prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, jak również prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych osobowych. Szczegółowe zasady korzystania z ww. uprawnień regulują art. 15–18, 21 RODO.

8. Posiadam prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w Polsce jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, adres siedziby: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

9. Moje dane osobowe mogą zostać ujawnione podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa w tym Radzie Miasta Wrocław/Sejmikowi Województwa Dolnośląskiego. Moje dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym, w związku z realizacją umów zawartych przez Urząd Miasta Wrocław/Starostwo Powiatowe w Wrocławiu, w ramach których zostało im powierzone przetwarzanie danych osobowych, w tym np.: dostawcom usług IT.

10. Moje dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.

11. Moje dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddawane profilowaniu.

CZĘŚĆ B:

Komitet "Place Zabaw dla Dzieci"

OŚWIADCZENIE*

o powołaniu osób uprawnionych do reprezentowania Komitetu podczas prac Rady

Miasta Wrocław (Pełnomocnika/ów) nad projektem uchwały w sprawie

budowy nowego placu zabaw przy ul. Kwiatowej

My, niżej podpisani członkowie Komitetu wskazujemy do reprezentowania Komitetu jako Pełnomocnika/ów podczas prac Rady Miasta Wrocław nad ww. projektem uchwały następujące osoby:

L.p. Anna Nowak ul. Słoneczna 1, 50-001 Wrocław 123456789

Czytelne podpisy członków Komitetu:

........................................

........................................

........................................

........................................

........................................

........................................

*oświadczenie składa się w przypadku skorzystania przez Komitet z prawa wskazania osób uprawnionych do reprezentowania Komitetu (Pełnomocnika/ów) podczas prac Rady Miasta Wrocław