Wniosek o przyznanie pomocy procesowej

GZ 1234/2023

Antrag auf Bewilligung der Verfahrenshilfe

Vermögensbekenntnis zur Erlangung der Verfahrenshilfe

Antrag

(Der Vordruck für den Antrag ist nur auszufüllen, wenn der Antrag auf Bewilligung der Verfahrenshilfe nicht zu Protokoll gegeben wird)

Ich beantrage, mir in der Rechtssache wegen Mietstreitigkeiten die Verfahrenshilfe im vollen Umfang – für folgende Begünstigungen*) – zu bewilligen (siehe Gesetzestext auf der letzten Seite dieses Formblattes):

Vermögensbekenntnis zur Erlangung der Verfahrenshilfe

Ich erkläre, dass die nachstehenden Angaben wahr und vollständig sind, und nehme zur Kenntnis, dass im Fall der Erschleichung der Verfahrenshilfe durch unwahre oder unvollständige Angaben

1. die einstweilen gestundeten Beträge ebenso wie die Kosten der Vertretung durch einen Rechtsanwalt nachzuzahlen sind;

2. eine Mutwillensstrafe bis 1500 Euro verhängt werden kann;

3. ein Betrag in der doppelten Höhe der Gerichtsgebühren zu zahlen ist;

4. strafrechtliche Folgen eintreten können;

5. eine zivilrechtliche Haftung für alle verursachten Schäden eintritt.

I. Angaben über die Person

1. Anna Mustermann

2. Musterstraße 12, 1010 Wien

3. 12.03.1985 Wien

4. verheiratet

5. Angestellte

6. österreichisch

II. Wohnverhältnisse

1. Ich bewohne – Mietwohnung – folgende Wohnräume:

2. Ich habe für die Benützung der Wohnung monatlich 750 Euro zu zahlen und schließe als Beleg bei:

III. Einkommen

Ich habe folgendes Einkommen:

1. als unselbständig Erwerbstätiger beim Arbeitgeber (Musterfirma GmbH, Musterstraße 20, 1020 Wien):

ein monatliches – wöchentliches – tägliches*) Einkommen, einschließlich aller Zulagen und Beihilfen, nach Abzug der öffentlichrechtlichen Abgaben und Beiträge, ohne Abzug der Schulden von 1800 Euro;

2. als selbständig Erwerbstätiger ein jährliches Reineinkommen von 0 Euro;

3. als - monatlich 0 Euro;

auszahlende Stelle:

4. sonstiges in den vorstehenden Punkten nicht aufgezähltes Einkommen, wie z. B. Leibrente, Ausgedinge, Einnahmen aus Vermietung, Verpachtung oder Untervermietung (Unterhaltsansprüche siehe Abschnitt VI) von 0 Euro.

Als Einkommensnachweis ist beigeschlossen (Gehaltsabrechnung):

IV. Vermögen

Ich habe folgendes Vermögen:

1. Liegenschaften (keine):

eingetragen im Grundbuch der Katastralgemeinde -

Letzter steuerlicher Einheitswert (-):

Hohe des Jahresertrags: 0 Euro

2. Unternehmen (keine):

Letzter steuerlicher Einheitswert (-):

3. Bargeld in der Höhe von 200 Euro

4. Einlagebücher

Sparkasse Wien:

AT123456789012345678:

500 Euro

5. Sparkassen – oder Bankkonto 6. Wertpapiere

Sparkasse Wien keine:

AT123456789012345678 -:

500 Euro 0 Euro

7. Bausparvertrag 8. Lebensversicherungen

Bausparkasse Muster Wiener Städtische

123456789 Lebensversicherung

1000 Euro 987654321

3000 Euro 5000 Euro

Anna Mustermann

9. Rechtsschutzversicherung 10. Forderungen

keine (Unterhaltsforderungen siehe Abschnitt VI)

Anna Mustermann Musterstraße 12, 1010 Wien

- 0 Euro

11. Sonstige Vermögensgegenstände

a) keine:

b) PKW, VW Golf - - -

c) Hausrat:

V. Schulden (Unterhaltsschulden siehe Abschnitt VI)

Kredit bei Sparkasse Wien:

Sparkasse Wien, Filiale Muster, 1020 Wien 5000 Euro

VI. Unterhaltsansprüche und -pflichten

1. Ich habe an (-) einen Unterhaltsanspruch – falls in Geld bestehend, in der Höhe von 0 Euro

2. Ich habe gegenüber folgenden Personen Unterhaltspflichten:

gegenüber: Max Mustermann, Musterstraße 12, 1010 Wien 0 Euro Ehemann - Kind (Mia, 5) Kind (Tobias, 8) -

Als Nachweis der Unterhaltspflicht ist beigeschlossen (-):

, den 25.07.2024

Anna Mustermann

* Nichtzutreffendes streichen!

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