Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa do odwołania

Prawo: administracyjne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: decyzja administracyjna, kodeks postępowania administracyjnego, oświadczenie, pouczenie, zrzeczenie się prawa do odwołania

Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa do odwołania jest dokumentem, w którym osoba lub podmiot dobrowolnie rezygnuje z możliwości skorzystania z prawa do odwołania się od jakiejś decyzji lub postanowienia. Zrzeczenie się tego prawa może być dokonane w różnych sytuacjach, na przykład w przypadku zawierania umów czy transakcji. Jest to ważny krok, który wyraża świadomą decyzję danej osoby lub podmiotu.

, dnia 15 marca 2024 r.

Jan Kowalski

ul. Kwiatowa 12/3

00-000 Warszawa

Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa do odwołania

Ja, niżej podpisany, wnioskujący o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, świadomy składanego oświadczenia, zgodnie z art. 127a § 1 i § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1257) oświadczam:

1) zrzekam się prawa do wniesienia odwołania od decyzji nr ZUS-II-456/2024 z dnia 10 marca 2024 r.,

2) zostałem pouczony, że zgodnie z art. 127a § 2 ustawy – Kodeks postępowania administracyjnego z dniem doręczenia (złożenia) niniejszego oświadczenia do ZUS w Warszawie decyzja nr ZUS-II-456/2024 z dnia 10 marca 2024 r. staje się ostateczna i prawomocna.

(czytelny podpis)

(data i podpis osoby przyjmującej oświadczenie)

Pouczenie

Na podstawie art. 127a z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1257):

§ 1. W trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania strona może zrzec się prawa do wniesienia odwołania wobec organu administracji publicznej, który wydał decyzję.

§ 2. Z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania decyzja staje się ostateczna i prawomocna.

Zapoznałem się i zrozumiałem treść pouczenia

(czytelny podpis)

Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa do odwołania powinno być sporządzone jasno i precyzyjnie, określając decyzję o zrzeczeniu się prawa oraz przedmiot, do którego to prawo się odnosi. Ważne jest również określenie daty oraz podpisania dokumentu przez wszystkie zaangażowane strony. Zrzeczenie się prawa do odwołania ma charakter wiążący i niepodważalny po jego podpisaniu.