Oświadczenie o zdolności do pełnienia funkcji rodziny zastępczej

Załącznik Nr 2

Z zasobów Dom Dziecka nr 1 w Warszawie.

 

12.05.2024, 12.05.2024 r.

(Warszawa, 12.05.2024)

Oświadczenie

 

Dane osoby składającej oświadczenie:

 

Imię i nazwisko oraz nazwisko rodowe: Anna Kowalska-Nowak

 

Adres zamieszkania: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

 

Adres zameldowania: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

 

Adres korespondencyjny: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

 

Numer dowodu osobistego, termin ważności, organ wydający: ABC123456

 

98765432100, data i miejsce urodzenia:15.03.1980 Warszawa

 

Imiona rodziców: Jan i Maria

 

Telefon/adres e-mail: 123-456-789, [email protected]

 

Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK za składanie fałszywych zeznań i z art. 233 § 6 KK za składanie fałszywych oświadczeń, oświadczam, iż:

1) nie jestem i nie byłem/am pozbawiony/a władzy rodzicielskiej oraz władza rodzicielska nie jest mi ograniczona ani zawieszona;

 

2) nie ciąży na mnie obowiązek alimentacyjny, który wynikałby z tytułu egzekucyjnego/wypełniam obowiązek alimentacyjny wynikający z tytułu egzekucyjnego*;

 

3) nie jestem ograniczony/a w zdolności do czynności prawnych;

 

4) przebywam na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

 

5) zapewnię odpowiednie warunki bytowe i mieszkaniowe umożliwiające dziecku zaspokajanie jego indywidualnych potrzeb, w tym:

 

a) rozwoju emocjonalnego, fizycznego i społecznego,

 

b) właściwej edukacji i rozwoju zainteresowań,

 

c) wypoczynku i organizacji czasu wolnego.

 

12.05.2024

(data i podpis osoby składającej oświadczenie)

 

Ponadto w związku z tym, iż ubiegam się o pełnienie funkcji rodziny zastępczej niezawodowej/zawodowej/prowadzenia rodzinnego domu dziecka – pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK za składanie fałszywych zeznań i z art. 233 § 6 KK za składanie fałszywych oświadczeń oświadczam, że nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo*.

 

12.05.2024

(data i podpis osoby składającej oświadczenie)

 

Celem potwierdzenia, że jestem zdolny/a do sprawowania właściwej opieki nad dzieckiem, zobowiązuję się przedłożyć/przekładam*:

1) zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wystawione przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz

 

2) opinię o posiadaniu predyspozycji i motywacji do pełnienia funkcji rodziny zastępczej lub prowadzenia rodzinnego domu dziecka wystawioną przez psychologa, który posiada co najmniej wykształcenie wyższe magisterskie na kierunku psychologia oraz 2-letnie doświadczenie w poradnictwie rodzinnym.

 

12.05.2024

(data i podpis osoby składającej oświadczenie)

_____________________________

* Niepotrzebne skreślić

1. Art. 233 § 1 KK: Kto składa zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

 

2. Art. 233 § 2 KK: Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

 

3. Art. 233 § 3 KK: Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym.

 

4. Art. 233 § 5 KK: Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:

1) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,

 

2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.

 

5. Art. 233 § 6 KK: Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.

 

6. Art. 75 § 2 KPA: Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania.

 

Oświadczam, że zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań i fałszywych oświadczeń, jak również zapoznałem/am się z treścią w/w przepisów.

12.05.2024

(data i podpis osoby składającej oświadczenie)

 

Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

1) administratorem moich danych osobowych jest Dom Dziecka nr 1 w Warszawie;

 

2) podstawę prawną przetwarzania danych osobowych stanowi rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L z 2016 r. Nr 119, s. 1) (dalej: RODO);

 

3) dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom posiadającym upoważnienie na podstawie przepisów prawa;

 

4) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.