Oświadczenie o niekaralności za granicą

Warszawa, dnia 27.03.2025

(miejscowość, data

Oświadczenie

Ja, niżej podpisany(-na) Anna Kowalska (dane dokumentu tożsamości),

oświadczam, że:

1. W ciągu ostatnich 20 lat mieszkałem(-łam) w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie,

tzn. w następujących państwach: Niemcy (nazwa państwa), moje państwo

obywatelstwa: Polska (nazwa państwa).

2. Nie mogę przedłożyć informacji z rejestru karnego państwa/państw Niemcy (nazwa

państwa/państw), gdyż prawo tego państwa nie przewiduje sporządzania takich informacji/nie

prowadzi się tam rejestru karnego.

3. W związku z powyższym oświadczam, że nie byłem(-łam) prawomocnie skazany(-na) w tym

państwie za czyny zabronione odpowiadające przestępstwom określonym w rozdziale XIX i

XXV, w art. 189a i art. 207 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (t.j. Dz.U. z 2024

r. poz. 17 ze zm.) oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (t.j.

Dz.U. z 2023 r. poz. 1939 ze zm.).

4. Oświadczam również, że nie zostało wydane żadne inne orzeczenie, w którym stwierdzono,

że dopuściłem(-łam) się takich czynów zabronionych.

5. Ponadto nie mam obowiązku wynikającego z orzeczenia sądu, innego uprawnionego organu

lub ustawy stosowania się do zakazu zajmowania wszelkich lub określonych stanowisk,

wykonywania wszelkich lub określonych zawodów albo działalności, związanych z

wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych,

rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez

małoletnich, lub z opieką nad nimi.

6. Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

.......................................................

Anna Kowalska

27.03.2025 i podpis składającego(-cej) oświadczenie