Oświadczenie o uprawnieniach rodzicielskich

Anna Kowalska                                          ul. Kwiatowa 12, 34-100 Wadowice 2023-10-27

Oświadczenie w sprawie korzystania z uprawnień rodzicielskich

1. Oświadczam, że sprawując opiekę nad dzieckiem do lat 4, wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody*) na pracę ponad 8 godzin na dobę (art. 148 pkt 3 ustawy – Kodeks pracy).

2. Oświadczam, że sprawując opiekę nad dzieckiem do lat 4, wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody*) na:

1) pracę w godzinach nadliczbowych,

2) zatrudnienie w porze nocnej,

3) zatrudnienie w systemie czasu pracy, o którym mowa w art. 139 ustawy – Kodeks pracy**) (przerywany czas pracy),

4) na delegowanie poza stałe miejsce pracy (art. 178 § 2 ustawy – Kodeks pracy).

3. Oświadczam, że zamierzam/nie zamierzam*) korzystać z:

1) obniżenia wymiaru czasu pracy dla pracownika uprawnionego do urlopu wychowawczego i praw pracownika podczas takiego obniżenia (art. 186⁷ § 1 ustawy – Kodeks pracy),

2) uprawnień wynikających ze sprawowania opieki nad dzieckiem w wieku do lat 14, tj. 2 dni albo 16 godzin płatnego zwolnienia od pracy w ciągu roku (art. 188 ustawy – Kodeks pracy).

                                              Anna Kowalska

* Nie wyrażając zgody, o której mowa w pkt. 1, 2 ,**) czy też zamierzając korzystać z uprawnienia wskazanego w pkt 3 oświadczam, że jestem i będę jedynym rodzicem mojego dziecka korzystającym z tych uprawnień.

* Nie wyrażając zgody, o której mowa w pkt. 1, 2 ,***) czy też zamierzając korzystać z uprawnienia wskazanego w pkt 3 oświadczam, że jestem i będę jedynym rodzicem mojego dziecka korzystającym z tych uprawnień, jednak uprawnienie z art. 188 ustawy – Kodeks pracy dzielę z drugim rodzicem.

                                              Anna Kowalska

____________

*) Niepotrzebne skreślić

**) Jeżeli pracodawca nie spełnia wymogów zastosowania tego systemu przewidzianych w art. 139 § 3 i 4 KP, punkt ten można pominąć

***) Wymienić numery punktów, w których wybrało się opcję „nie wyrażam”