Oświadczenie pracownika o wyżywieniu i noclegu w podróży służbowej

Oświadczenie pracownika o okolicznościach mających wpływna prawo do diet i innych należności z tytułu podróży służbowej

1. Oświadczenie dotyczy podróży służbowej odbywanej w okresie 2023-10-26 do 2023-10-28,na podstawie polecenia wyjazdu w podróż służbową z dnia 2023-10-25 Nr K/2023/10/25.

2. W trakcie podróży służbowej wskazanej w pkt I:

1) miałam(-em)/nie miałam(-em)* zapewnione całodzienne wyżywienie.

Całodzienne wyżywienie było zapewnione w trakcie całej podróży służbowej/wnastępujących dniach*:

a)

b)

2) miałam(-em)/nie miałam(-em)* zapewnione częściowe wyżywienie w postaci:

a) obiad w dniu 2023-10-26,

b)

c)

3) miałam(-em)/nie miałam(-em)* zapewnione wyżywienie w cenie usługi noclegowej.

Wyżywienie w cenie usługi noclegowej było zapewnione w trakcie całej podróżysłużbowej/w następujących dniach*:

a)

b)

4) ponosiłam(-em) koszty dojazdów środkami komunikacji miejscowej w trakcie całejpodróży służbowej/w następujących dniach*:

a) 2023-10-26,

b) 2023-10-27

5) ponosiłam(-em) koszty dojazdu z i do dworca kolejowego, autobusowego, portu lotniczegolub morskiego** w związku z przyjazdem do:

a) Warszawa, ul. Marszałkowska 12, gdzie ponosiłam(-em) koszty przejazdu w obie strony/w jedną stronę*,

b)

6) miałam(-em)/nie miałam(-em)* zapewnione bezpłatne noclegi.

Bezpłatne noclegi były zapewnione w trakcie całej podróży służbowej/w następującychdniach*:

a)

b)

7) inne informacje:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Czas trwania części zagranicznej podróży służbowej**, ***:

1) odbywanej drogą lądową:

a) przekroczenie granicy państwowej w drodze za granicę nastąpiło

b) przekroczenie granicy państwowej w drodze powrotnej do kraju nastąpiło

2) odbywanej drogą lotniczą:

a) start samolotu w drodze za granicę z ostatniego lotniska w kraju nastąpił

b) lądowanie samolotu w drodze powrotnej na pierwszym lotnisku w kraju nastąpiło

3) odbywanej drogą morską:

a) wyjście statku (promu) z ostatniego portu polskiego nastąpiło

b) wejście statku (promu) w drodze powrotnej do pierwszego portu polskiego nastąpiło

Oświadczam, że podane powyżej informacje są zgodne z prawdą. Zostałem poinformowany,że pracodawca może dokonać weryfikacji danych zawartych w oświadczeniu. W raziestwierdzenia poświadczenia nieprawdy zostanę pociągnięty do odpowiedzialnościporządkowej i dyscyplinarnej.

Jan Kowalski(podpis pracownika)

________

* Niepotrzebne skreślić.

** Dotyczy zagranicznej podróży służbowej.

*** Wypełnić w sposób właściwy dla środka transportu określonego w poleceniu służbowym.