Oświadczenie o bezstronności i braku powiązań z wykonawcami

Oświadczenie

składane na podstawie art. 56 ust. 4

ustawy z 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych przez:

(zaznaczyć właściwe z listy poniżej):

– członka komisji przetargowej,

w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. 2023/ZP/123, prowadzonym przez Miejski Zakład Komunikacyjny w Warszawie.

Ja, niżej podpisany:

Imię (imiona) Anna Maria

Nazwisko Kowalska

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania oświadczam, że:

1) nie ubiegam się o udzielenie zamówienia;

2) nie pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia oraz nie jestem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli, ani nie pozostaję we wspólnym pożyciu z wykonawcą, jego zastępcą prawnym lub członkami organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia;

3) przed upływem 3 lat od dnia wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia nie pozostawałem w stosunku pracy lub zlecenia z wykonawcą, nie otrzymywałem od wykonawcy wynagrodzenia z innego tytułu i nie byłem członkiem organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia;

4) nie pozostaję z żadnym wykonawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności lub niezależności w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia z uwagi na posiadanie bezpośredniego lub pośredniego interesu finansowego, ekonomicznego lub osobistego w określonym rozstrzygnięciu tego postępowania.

Warszawa, dnia 24.08.2023 r.

.................................

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że w związku z zaistnieniem okoliczności, o której mowa w pkt 2 , podlegam wyłączeniu z niniejszego postępowania.

Warszawa, dnia 24.08.2023 r.

.................................