Pozew

UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z

P O U C Z E N I A M I

P POZEW o zapłatę

(wypełnia sąd)

1. Formularz należy wypełnić

czytelnie, dokonując wpisów bez

skreśleń i poprawek. Gdy w rubrykach

występuje tekst oznaczony znakiem

, to należy niepotrzebne

skreślić.

2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.

3. Do pozwu należy dołączyć jego odpisy i odpisy załączników w celu doręczenia ich uczestniczącym w sprawie osobom, a ponadto jeżeli w sądzie nie złożono załączników w oryginale, po jednym odpisie każdego załącznika do akt sądowych.

4. W wypadku gdy żądanie pozwu, inne wnioski pozwu, uzasadnienie lub załączniki nie zmieściły się w odpowiednich rubrykach, ciąg dalszy zamieszcza się na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną do formularza treścią należy złożyć podpis.

1. 1500 zł (tysiąc pięćset złotych) 2. ul. Kwiatowa 12/4, 00-001 Warszawa

(kwota w złotych,

cyframi i słownie)

ul. Polna 22/8, 80-123 Gdańsk

ul. Słoneczna 5, 50-201 Wrocław

.c

W rubrykach 3.1.1.– 4.6. należy podać: Jan Kowalski osoby fizycznej bądź Firma "Przykład" osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej mającej zdolność sądową oraz ul. Konwaliowa 7, 80-123 Gdańsk (siedzibę) ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu. W rubrykach 3.1.1. i 3.2.1.należy podać również 80010101010 lub 1234567890 powoda będącego osobą fizyczną, jeżeli jest on obowiązany do jego posiadania lub posiada go, nie mając takiego obowiązku, lub 0123456789, a w przypadku jego braku – numer w innym właściwym rejestrze, ewidencji lub 9876543210 powoda niebędącego osobą fizyczną,

który nie ma obowiązku wpisu we właściwym rejestrze lub ewidencji, jeżeli jest on obowiązany do jego posiadania. Strona i jej pełnomocnik mogą również podać 123-456-789. Jeżeli dane nie zmieściły się w odpowiednich rubrykach, pozostałe dane należy podać w formularzu DS.

3. Strona powodowa 4. Strona pozwana

3.1.1. Jan Kowalski 4.1. Anna Nowak

ul. Kwiatowa 12/4, 00-001 Warszawa,

80010101010 , 1234567890 ,

0123456789

d e

3.1.2. Piotr Wiśniewski 4.2. Tomasz Malinowski

f

3.1.3. ul. Słoneczna 5, 50-201 Wrocław 4.3. Maria Zielińska

3.2.1. Adam Nowak 4.4. Krzysztof Kowalczyk

ul. Polna 22/8, 80-123 Gdańsk, 91010118211, 9876543210,

9876543210

3.2.2. Katarzyna Wiśniewska 4.5. Agnieszka Nowak

3.2.3. ul. Miodowa 1/2, 10-001 Olsztyn 4.6. Janusz Kowalski

5. Czy wymieniono wszystkich powodów i pozwanych? g

tak /nie

(w wypadku odpowiedzi „nie” należy wypełnić i dołączyć do pozwu formularz DS)

6. Zapłaty kwoty 1500 zł

Należy wybrać właściwy rodzaj żądania 6.1 lub 6.2 i wypełnić odpowiednie rubryki.

6.1. Zapłaty kwoty 1500 zł solidarnie /w inny sposób (wskazać jak)h

Zapłaty kwoty 1500 zł

Określam datę wymagalności roszczenia na datę/daty poprzedzającą/poprzedzające dzień dochodzenia odsetek wskazanych w kolumnie poniżeji.

2023-10-26

2023-10-27 1500 zł 2023-10-27 (wskazać daty lub opisać – np. do dnia zapłaty)

– 10% (wskazać wysokość lub sposób obliczania)

150 zł Od 2023-10-28 złk Do dnia zapłatył

– l

10%

– 150 zł

– 10% (wskazać wysokość lub sposób obliczania)j

6.2. Nakazanie wykonania umowy – Zapłaty kwoty 1500 zł – Wydanie przedmiotu sporu m – Inne żądanie

Poniżej należy opisać czynności, które sąd ma nakazać, lub opisać czynność, której wydanie ma być nakazane (tak by wyrok mógł być wykonany), o ile to niezbędne – również wskazać termin wykonania. Jeśli powyżej wskazano „pozostałe” – należy dokładnie wskazać treść takiego żądania.n

7. Zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu

kosztów procesu (w tym kosztów zastępstwa procesowego) według norm przepisanych lub według spisu kosztów przedstawionego najpóźniej przed zamknięciem rozprawy poprzedzającej wydanie wyroku.o

8. Wnioski dowodowe

(wskazać jakie)

W imieniu własnym/mojego mocodawcy wnoszę o: 1) wydanie nakazu zapłaty, a jeśli nakaz nie zostanie wydany lub zostanie złożony sprzeciw 2) rozpoznanie sprawy pod nieobecność powoda; 3) nadanie wyrokowi rygoru natychmiastowej wykonalności, o ile zachodzą przesłanki z art. 333 § 1 pkt 1 k.p.c.; 4) zobowiązanie pozwanego do doręczenia odpisu umowy – na adres wskazane w pozwie; 5) dopuszczanie dowodu z zeznań świadków: – Jan Nowak, – Anna Kowalska, – na okoliczność zawarcia umowy.p

9. Uzasadnienie pozwu wzajemnego

Należy wskazać wszystkie okoliczności, z których wynika, że żądanie pozwu wzajemnego jest zasadne (w szczególności należy wskazać podstawę prawną, z której roszczenie wynika, czynność, którego pozwany wzajemny/powód nie wykonał, i datę wymagalności tego obowiązku). W miare potrzeby należy uzasadnić również właściwość sądu. Jan Kowalski jest/był zatrudniony u pozwanego pracodawcy/Firma "Przykład" jako pracodawca zatrudnia (zatrudniał) pozwanego pracownika od 2023-01-15. (do 2023-10-26) ostatnio na podstawie umowy o pracę na czas próbny/umowy o pracę/umowy zlecenia. Załączniki: umowa o pracę znajdujące się w aktach osobowych. Powód domaga się roszczenia wskazanego w petitum pozwu z uwagi na: D o w ó d : Z uwagi na powyższe powództwo zasługuje na uwzględnienie.r

10. Wnioski dowodowe

Należy dokładnie wskazać Należy dokładnie wskazać, który z faktów opisanych w każdy wnioskowany dowód i uzasadnieniu ma zostać stwierdzony przez przeprowadzenie wszystkie fakty, które są wnioskowanego dowodu. niezbędne, by sąd mógł ten dowód przeprowadzić (np. w wypadku dokumentów niedołączonych do pisma – wskazać, gdzie i u kogo się znajdują, w wypadku świadków – podać imię, nazwisko oraz adres ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu). Jeżeli dane nie zmieściły się w odpowiednich rubrykach, pozostałe dane należy podać w formularzu WD.

10.1.1. Dowód z dokumentu 10.1.2. Zawarcie umowy

s

t u

10.2.1. Dowód z zeznań świadków 10.2.2. Wykonanie umowy

s

t u

10.3.1. Dowód z przesłuchania stron 10.3.2. Niewykonanie umowy

s

t u

10.4.1. Opinia biegłego 10.4.2. Wysokość szkody

s

t u

11. Czy powyżej zgłoszono wszystkie wnioski dowodowe? w

tak /nie

(w wypadku odpowiedzi „nie” należy wypełnić i dołączyć formularz WD)

12. Pozasądowe próby rozwiązania sporu

(należy przedstawić informację, czy strony podjęły próbę mediacji lub innego pozasądowego sposobu rozwiązania sporu, a w przypadku gdy takich prób nie podjęto, wyjaśnienie przyczyn ich niepodjęcia)

Na podstawie art. 187 § 1 pkt 3 kpc oświadczam, iż powód podjął/nie podjął próby mediacji lub innego pozasądowego rozwiązania sporu, ale mimo negocjacji nie doszło do z polubownego zakończenia sporu/ponieważ nie było takiej możliwości.

13. Załączniki

(należy wymienić wszystkie dołączone do pozwu załączniki)

ź 1) Odpis pozwu wzajemnego i wszystkich załączników, 2) Dowód wpłaty , 3) Pełnomocnictwo lub dokument wykazujące upoważnienie do działania w imieniu podmiotu innego niż osoba fizyczna , ż 4) Umowa

14. Jan Kowalski (czytelne) 2023-11-15 (lub 16. Data i podpis pełnomocnika) wnoszącej pozew wzajemny oraz podpis

x y

Pozew

Pozew należy złożyć na urzędowym formularzu: (A) w sprawach, które podlegają rozpoznaniu w postępowaniu uproszczonym, tj. w sprawach, w których powód dochodzi: 1) roszczeń wynikających z umów, jeżeli wartość przedmiotu sporu nie przekracza 20 000 złotych, 2) roszczeń wynikających z rękojmi, gwarancji jakości lub z niezgodności towaru sprzedanego konsumentowi z umową, jeżeli wartość przedmiotu umowy nie przekracza 20 000 złotych, 3) roszczeń o zapłatę czynszu najmu lokali mieszkalnych i opłat obciążających najemcę oraz opłat z tytułu korzystania z lokalu mieszkalnego w spółdzielni mieszkaniowej – bez względu na wartość przedmiotu sporu. W sprawach tych również odpowiedź na pozew, pozew wzajemny, sprzeciw od wyroku zaocznego, zarzuty od nakazu zapłaty w postępowaniu nakazowym, sprzeciw od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym i pisma zawierające wnioski dowodowe należy złożyć na urzędowych formularzach. W postępowaniu uproszczonym jednym pozwem można dochodzić tylko jednego roszczenia. Połączenie kilku roszczeń w jednym pozwie jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy wynikają one z tej samej umowy lub umów tego samego rodzaju; (B) w sprawach, w których powód – usługodawca lub sprzedawca dochodzi należności wynikających z umów o: 1) świadczenie usług pocztowych i telekomunikacyjnych, 2) przewóz osób i bagażu w komunikacji masowej, 3) dostarczanie energii elektrycznej, gazu i oleju opałowego, 4) dostarczanie wody i odprowadzanie ścieków, 5) wywóz nieczystości, 6) dostarczanie energii cieplnej, również wtedy, gdy sprawy te nie podlegają rozpoznaniu w postępowaniu uproszczonym. W powyższych sprawach pozew wzajemny, zarzuty od nakazu zapłaty w postępowaniu nakazowym oraz sprzeciw od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym również należy złożyć na urzędowych formularzach. Formularze są dostępne w budynkach sądów oraz w internecie pod adresem www.ms.gov.pl. Pozew należy złożyć w biurze podawczym sądu lub przesłać za pośrednictwem operatora pocztowego. Oddanie pisma procesowego w polskiej placówce pocztowej operatora wyznaczonego w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. – Prawo pocztowe lub w placówce pocztowej operatora świadczącego pocztowe usługi powszechne w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej jest równoznaczne z wniesieniem go do sądu. To samo dotyczy złożenia pisma przez żołnierza w dowództwie jednostki wojskowej albo przez osobę pozbawioną wolności w administracji zakładu karnego oraz przez członka załogi polskiego statku morskiego u kapitana statku. Niezachowanie warunków formalnych pisma, które uniemożliwia nadanie temu pismu dalszego biegu, powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, pismo podlega zwrotowi.