Pozew o ustalenie lub sprostowanie protokołu wypadkowego

Warszawa, dnia 15 marca 2024 r.

 

Sąd Rejonowy

w Warszawie. Wydział Pracy

 

Powód: Jan Kowalski

 

85031212345

Pozwany: Firma "Budowlani" Sp. z o.o.

 

Wartość przedmiotu sporu: 50 000 zł

 

Pozew o sprostowanie treści protokołu o okolicznościach i przyczynach wypadku przy pracy

Działając w imieniu własnym, niniejszym na podstawie art. 189 KPC wnoszę o:

I. Sprostowanie treści Protokołu Nr 123/2023 dotyczącego ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, który miał miejsce w dniu 12 grudnia 2023 r., sporządzonego i zatwierdzonego w dniu 20 grudnia 2023 r. przez powołany u pozwanego Zespół do spraw zbadania przyczyn i okoliczności wypadku pracownika – w ten sposób, aby ustalić, że wypadek powoda z 12 grudnia 2023 r. był wypadkiem przy pracy.

II. Zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów postępowania (wraz z kosztami zastępstwa procesowego) według norm przepisanych.

III. Przeprowadzenie rozprawy także pod nieobecność pozwanego.

IV. Dopuszczenie i przeprowadzenie dowodów wymienionych w treści niniejszego pozwu.

V. Na podstawie art. 187 § 1 pkt 3 KPC oświadczam, że powód podjął próbę mediacji, ale mimo negocjacji nie doszło do polubownego zakończenia sporu, ponieważ pozwany nie uznał roszczeń powoda.

 

Uzasadnienie

Powód był zatrudniony u pozwanego na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu 15 maja 2022 r. na stanowisku Kierowca. Stosunek pracy pomiędzy powodem i pozwanym ustał w następstwie złożenia powodowi oświadczenia o rozwiązaniu umowy o pracę za wypowiedzeniem w dniu 20 stycznia 2024 r.

Dowody: 1) umowa o pracę z dnia 15 maja 2022 r., 2) oświadczenie o rozwiązaniu umowy o pracę za wypowiedzeniem z 20 stycznia 2024 r., 3) świadectwo pracy z dnia 27 stycznia 2024 r.

W dniu 12 grudnia 2023 r. powód uległ wypadkowi podczas wykonywania obowiązków pracowniczych w trakcie przebywania na terenie zakładu pracy. Przebieg zdarzeń w dniu wypadku był następujący: Powód podczas rozładunku towaru z samochodu ciężarowego, potknął się o wystającą deskę na rampie załadunkowej i upadł, doznając urazu kręgosłupa.

Dowody: zeznania świadków: Anna Nowak na okoliczność przebiegu zdarzenia z dnia 12 grudnia 2023 r.

W związku z powyższym zdarzeniem pozwany powołał Zespół do spraw zbadania przyczyn i okoliczności wypadku pracownika. W dniu 20 grudnia 2023 r. Zespół powołany przez pozwanego sporządził i zatwierdził Protokół Nr 123/2023 dotyczący ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy z 12 grudnia 2023 r.

Dowód: Protokół Nr 123/2023 dotyczący ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy z dnia 20 grudnia 2023 r.

Ustalenia dokonane przez Zespół do spraw zbadania przyczyn i okoliczności wypadku pracownika nie odzwierciedlają zaistniałego stanu faktycznego. Strona powodowa kwestionuje ustalenie zawarte w treści przedmiotowego Protokołu, zgodnie z którym zaistniałe zdarzenie nie było wypadkiem przy pracy. Powyższe wynika z faktu, że w przedmiotowym stanie faktycznym wystąpiły wszelkie przesłanki określone w art. 3 ust. 1 ustawy z 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1205 ze zm.) konieczne dla uznania zdarzenia za wypadek przy pracy. Zdarzenie z dnia 12 grudnia 2023 r. było bowiem nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, nastąpiło w związku z pracą oraz spowodowało uraz pracownika. Podkreślenia wymaga również fakt, że w dniu zdarzenia Powód wykonywał pracę w nietypowych warunkach, wiążących się z koniecznością przenoszenia znacznych ciężarów, co spowodowało wystąpienie nadmiernego wysiłku po jego stronie, a w konsekwencji doprowadziło do wystąpienia wypadku przy pracy.

Biorąc pod uwagę powyższe okoliczności i wobec faktu, że strona powodowa ma interes prawny w sprostowaniu przedmiotowego Protokołu, powództwo jest uzasadnione i zasługuje na uwzględnienie.

 

(podpis powoda)

Załączniki:

pełnomocnictwo wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej;

dowody wskazane w treści niniejszego pozwu;

odpis niniejszego pozwu wraz z załącznikami.