Pozew o ustalenie lub sprostowanie protokołu wypadkowego

Warszawa, dnia 24.05.2023 r.

Sąd Rejonowy dla Warszawy-Śródmieścia

III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

ul. Marszałkowska 82

00-517 Warszawa

Powód: Jan Kowalski

ul. Kwiatowa 12/3

02-567 Warszawa

85031205678

Pozwany: Firma "Budowlani" Sp. z o.o.

KRS 0000123456

ul. Elektoralna 10

00-137 Warszawa

Wartość przedmiotu sporu: 10 000 zł

Pozew

o ustalenie treści protokołu o okolicznościach i przyczynach wypadku przy pracy

Działając w imieniu własnym, niniejszym na podstawie art. 189 KPC wnoszę o:

I. Ustalenie treści Protokołu Nr BHP/2023/05/01 dotyczącego ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, który miał miejsce w dniu 15.05.2023, sporządzonego i zatwierdzonego w dniu 18.05.2023 przez powołany u Pozwanego Zespół do spraw zbadania przyczyn i okoliczności wypadku pracownika – w ten sposób, aby ustalić, że wypadek Powoda z dnia 15.05.2023 był wypadkiem przy pracy;

II. Zasądzenie od Pozwanego na rzecz Powoda kosztów postępowania (wraz z kosztami zastępstwa procesowego) według norm przepisanych;

III. Przeprowadzenie rozprawy także pod nieobecność Pozwanego;

IV. Dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z dokumentów w załączeniu do pozwu:

1) umowa o pracę z dnia 01.03.2022;

2) oświadczenie o rozwiązaniu umowy o pracę za wypowiedzeniem z dnia 10.05.2023;

3) świadectwo pracy z dnia 10.05.2023;

4) Protokół Nr BHP/2023/05/01 dotyczący ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy z dnia 18.05.2023

– w celu stwierdzenia faktu: zatrudnienia Powoda u Pozwanego, rozwiązania stosunku pracy oraz okoliczności wypadku;

V. Dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z zeznań świadków:

– Anna Nowak, ul. Polna 2/4, 00-123 Warszawa

– Piotr Wiśniewski, ul. Leśna 5, 02-456 Warszawa

– w celu wykazania faktu: przebiegu zdarzenia z dnia 15.05.2023;

VI. Na podstawie art. 187 § 1 pkt 3 KPC oświadczam, że powód podjął próbę mediacji, ale mimo negocjacji nie doszło do polubownego zakończenia sporu, ponieważ Pozwany nie uznał roszczeń Powoda.

Uzasadnienie

Powód był zatrudniony u Pozwanego na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu 01.03.2022 na stanowisku operatora wózka widłowego. Stosunek pracy pomiędzy Powodem i Pozwanym ustał w dniu 10.05.2023 w następstwie złożenia Powodowi oświadczenia o rozwiązaniu umowy o pracę za wypowiedzeniem w dniu 10.05.2023.

Dowód: 1) umowa o pracę z dnia 01.03.2022;

2) oświadczenie o rozwiązaniu umowy o pracę za wypowiedzeniem z dnia 10.05.2023;

3) świadectwo pracy z dnia 10.05.2023

W dniu 15.05.2023 Powód uległ wypadkowi podczas wykonywania obowiązków pracowniczych w trakcie przebywania na terenie zakładu pracy. Przebieg zdarzeń w dniu wypadku był następujący: Powód podczas transportu towaru wózkiem widłowym najechał na nierówność w posadzce, co spowodowało utratę panowania nad pojazdem i upadek z wózka.

Dowód: zeznania świadków Anny Nowak na okoliczność przebiegu zdarzenia z dnia 15.05.2023

W związku z powyższym zdarzeniem Pozwany powołał Zespół do spraw zbadania przyczyn i okoliczności wypadku pracownika. W dniu 18.05.2023 Zespół powołany przez Pozwanego sporządził i zatwierdził Protokół Nr BHP/2023/05/01 dotyczący ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy z dnia 15.05.2023.

Dowód: Protokół Nr BHP/2023/05/01 dotyczący ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy z dnia 18.05.2023

Ustalenia dokonane przez Zespół do spraw zbadania przyczyn i okoliczności wypadku pracownika nie odzwierciedlają zaistniałego stanu faktycznego. Strona powodowa kwestionuje ustalenie zawarte w treści przedmiotowego Protokołu, zgodnie z którym zaistniałe zdarzenie nie było wypadkiem przy pracy.

Powyższe wynika z faktu, że w przedmiotowym stanie faktycznym wystąpiły wszelkie przesłanki określone w art. 3 ust. 1 ustawy z 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2022 r. poz. 2189 ze zm.) konieczne dla uznania zdarzenia za wypadek przy pracy. Zdarzenie z dnia 15.05.2023 było bowiem nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, nastąpiło w związku z pracą oraz spowodowało uraz pracownika. Podkreślenia wymaga również fakt, że w dniu zdarzenia Powód wykonywał pracę w nietypowych warunkach, wiążących się z koniecznością transportu ciężkiego towaru, co spowodowało wystąpienie nadmiernego wysiłku po jego stronie, a w konsekwencji doprowadziło do wystąpienia wypadku przy pracy.

Biorąc pod uwagę powyższe okoliczności i wobec faktu, że strona powodowa ma interes prawny w ustaleniu przedmiotowego Protokołu, powództwo jest uzasadnione i zasługuje na uwzględnienie.

..........................................................................

(podpis Powoda)

Załączniki:

– dowody wskazane w treści pozwu;

– odpis pozwu wraz z załącznikami.