Pozew o odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy
- Prawo
praca
- Kategoria
pozew
- Klucze
dokumentacja medyczna, dowód, odszkodowanie, pozew, praca, pracownik, protokół powypadkowy, szkoda, umowa o pracę, wypadek przy pracy
Pozew o odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy jest dokumentem skierowanym do sądu, mającym na celu dochodzenie rekompensaty za poniesione szkody i utracone dochody w związku z wypadkiem. W pozwie powinny zostać zawarte informacje dotyczące okoliczności wypadku, szkód materialnych i moralnych oraz żądanej kwoty odszkodowania.
Warszawa, dnia 20.03.2024 r.
Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy
VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
ul. Marszałkowska 82
00-517 Warszawa
Powód: Jan Kowalski
ul. Polna 12/4
02-765 Warszawa
PESEL: 87051212345
Pozwany: Firma "BUD-MAX" Sp. z o.o.
KRS: 0000123456
ul. Kwiatowa 2
00-001 Warszawa
Wartość przedmiotu sporu: 2500 zł
Pozew
pracownika o odszkodowanie w związku z wypadkiem przy pracy
W imieniu mojego mocodawcy wnoszę o:
I. Zasądzenie od Pozwanego na rzecz Powoda kwoty w wysokości 2500 zł (słownie: dwa tysiące pięćset złotych) tytułem odszkodowania za utratę przedmiotów w wyniku wypadku przy pracy;
II. Zasądzenie od Pozwanego na rzecz Powoda kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm prawem przepisanych lub według spisu kosztów przedstawionego najpóźniej przed zamknięciem rozprawy poprzedzającej wydanie wyroku;
ponadto wnoszę o:
III. Rozpoznanie sprawy pod nieobecność Powoda;
IV. Na podstawie art. 187 § 1 pkt 11 KPC określam datę wymagalności roszczenia na dzień 15.02.2024;
V. Na podstawie art. 187 § 1 pkt 3 KPC oświadczam, że Powód podjął próbę mediacji, ale mimo negocjacji nie doszło do polubownego zakończenia sporu;
VI. Dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z dokumentów:
1) umowa o pracę z dnia 01.10.2023;
2) protokół powypadkowy;
3) dokumentacja medyczna;
4) pisemny wykaz wraz z wyceną przedmiotów uszkodzonych w wyniku wypadku – w celu wykazania faktów: uszkodzenia telefonu komórkowego, laptopa oraz okularów;
VII. Przeprowadzenie dowodu z przesłuchania stron, ograniczając go jedynie do strony powodowej – w celu wykazania faktów: okoliczności wypadku;
VIII. Przeprowadzenie rozprawy także pod nieobecność Powoda.
Uzasadnienie
Powód był zatrudniony u pozwanego pracodawcy od dnia 01.10.2023 na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony na stanowisku Kierowca. W tym czasie otrzymywał wynagrodzenie w wysokości 4500 zł miesięcznie.
Dowód: umowa na czas nieokreślony.
W dniu 15.02.2024 o godzinie 12:00 Powód rozpoczął pracę w charakterze Kierowca u Pozwanego.
W czasie przerwy Powód udał się do mieszczącej się w Pozwanym zakładzie pracy stołówki na obiad. W czasie, gdy przechodził korytarzem, poślizgnął się na rozlanej wodzie. W konsekwencji upadł i złamał sobie nogę.
W wyniku wypadku Powód został przewieziony do szpitala, gdzie został przesłuchany przez utworzony zespół powypadkowy w celu ustalenia okoliczności wypadku i sporządzenia protokołu powypadkowego.
Sporządzony protokół powypadkowy wskazał, że bezpośrednią przyczynę wypadku stanowiło naruszenie przez pracodawcę bezpiecznych i higienicznych warunków pracy w postaci rozlanej wody na podłodze, co doprowadziło do powstania szkody z wypadkiem przy pracy.
Dowód: 1) protokół powypadkowy;
2) dokumentacja medyczna.
Należy wskazać, że w wyniku wypadku, do którego doszło w dniu 15.02.2024, nastąpiło uszkodzenie w mieniu osobistym Powoda w postaci telefonu komórkowego, laptopa oraz okularów, których łączna wartość wynosi 2500 zł.
Dowód: 1) przesłuchanie Powoda;
2) pisemny wykaz wraz z wyceną przedmiotów uszkodzonych w wyniku wypadku.
Wysokość dochodzonego odszkodowania stanowi rekompensatę poniesionej przez Powoda szkody.
W związku z tym, mając na uwadze całokształt okoliczności, wnoszę jak w petitum pozwu.
Anna Nowak
(podpis)
Załączniki:
– pełnomocnictwo z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej;
– umowa o pracę;
– protokół powypadkowy;
– pisemny wykaz wraz z wyceną przedmiotów uszkodzonych w wyniku wypadku;
– dokumentacja medyczna;
– odpis pozwu i załączników.
Podsumowując, Pozew o odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy jest istotnym dokumentem mającym na celu dochodzenie należnych świadczeń w związku z wypadkiem. Poprawnie sporządzony pozwu może znacząco zwiększyć szanse na uzyskanie odszkodowania adekwatnego do poniesionych strat.