Pozew o odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy

Prawo

praca

Kategoria

pozew

Klucze

dokumentacja medyczna, dowód, odszkodowanie, pozew, praca, pracownik, protokół powypadkowy, szkoda, umowa o pracę, wypadek przy pracy

Pozew o odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy jest dokumentem skierowanym do sądu, mającym na celu dochodzenie rekompensaty za poniesione szkody i utracone dochody w związku z wypadkiem. W pozwie powinny zostać zawarte informacje dotyczące okoliczności wypadku, szkód materialnych i moralnych oraz żądanej kwoty odszkodowania.

Warszawa, dnia 20.03.2024 r.

 

Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy

VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

ul. Marszałkowska 82

00-517 Warszawa

 

Powód: Jan Kowalski

ul. Polna 12/4

02-765 Warszawa

PESEL: 87051212345

Pozwany: Firma "BUD-MAX" Sp. z o.o.

KRS: 0000123456

ul. Kwiatowa 2

00-001 Warszawa

 

Wartość przedmiotu sporu: 2500 zł

 

Pozew

pracownika o odszkodowanie w związku z wypadkiem przy pracy

W imieniu mojego mocodawcy wnoszę o:

I. Zasądzenie od Pozwanego na rzecz Powoda kwoty w wysokości 2500 zł (słownie: dwa tysiące pięćset złotych) tytułem odszkodowania za utratę przedmiotów w wyniku wypadku przy pracy;

II. Zasądzenie od Pozwanego na rzecz Powoda kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm prawem przepisanych lub według spisu kosztów przedstawionego najpóźniej przed zamknięciem rozprawy poprzedzającej wydanie wyroku;

ponadto wnoszę o:

III. Rozpoznanie sprawy pod nieobecność Powoda;

IV. Na podstawie art. 187 § 1 pkt 11 KPC określam datę wymagalności roszczenia na dzień 15.02.2024;

V. Na podstawie art. 187 § 1 pkt 3 KPC oświadczam, że Powód podjął próbę mediacji, ale mimo negocjacji nie doszło do polubownego zakończenia sporu;

VI. Dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z dokumentów:

1) umowa o pracę z dnia 01.10.2023;

2) protokół powypadkowy;

3) dokumentacja medyczna;

4) pisemny wykaz wraz z wyceną przedmiotów uszkodzonych w wyniku wypadku – w celu wykazania faktów: uszkodzenia telefonu komórkowego, laptopa oraz okularów;

VII. Przeprowadzenie dowodu z przesłuchania stron, ograniczając go jedynie do strony powodowej – w celu wykazania faktów: okoliczności wypadku;

VIII. Przeprowadzenie rozprawy także pod nieobecność Powoda.

 

Uzasadnienie

Powód był zatrudniony u pozwanego pracodawcy od dnia 01.10.2023 na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony na stanowisku Kierowca. W tym czasie otrzymywał wynagrodzenie w wysokości 4500 zł miesięcznie.

Dowód: umowa na czas nieokreślony.

W dniu 15.02.2024 o godzinie 12:00 Powód rozpoczął pracę w charakterze Kierowca u Pozwanego.

W czasie przerwy Powód udał się do mieszczącej się w Pozwanym zakładzie pracy stołówki na obiad. W czasie, gdy przechodził korytarzem, poślizgnął się na rozlanej wodzie. W konsekwencji upadł i złamał sobie nogę.

W wyniku wypadku Powód został przewieziony do szpitala, gdzie został przesłuchany przez utworzony zespół powypadkowy w celu ustalenia okoliczności wypadku i sporządzenia protokołu powypadkowego.

Sporządzony protokół powypadkowy wskazał, że bezpośrednią przyczynę wypadku stanowiło naruszenie przez pracodawcę bezpiecznych i higienicznych warunków pracy w postaci rozlanej wody na podłodze, co doprowadziło do powstania szkody z wypadkiem przy pracy.

Dowód: 1) protokół powypadkowy;

        2) dokumentacja medyczna.

Należy wskazać, że w wyniku wypadku, do którego doszło w dniu 15.02.2024, nastąpiło uszkodzenie w mieniu osobistym Powoda w postaci telefonu komórkowego, laptopa oraz okularów, których łączna wartość wynosi 2500 zł.

Dowód: 1) przesłuchanie Powoda;

        2) pisemny wykaz wraz z wyceną przedmiotów uszkodzonych w wyniku wypadku.

Wysokość dochodzonego odszkodowania stanowi rekompensatę poniesionej przez Powoda szkody.

W związku z tym, mając na uwadze całokształt okoliczności, wnoszę jak w petitum pozwu.

 

Anna Nowak

(podpis)

Załączniki:

– pełnomocnictwo z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej;

– umowa o pracę;

– protokół powypadkowy;

– pisemny wykaz wraz z wyceną przedmiotów uszkodzonych w wyniku wypadku;

– dokumentacja medyczna;

– odpis pozwu i załączników.

Podsumowując, Pozew o odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy jest istotnym dokumentem mającym na celu dochodzenie należnych świadczeń w związku z wypadkiem. Poprawnie sporządzony pozwu może znacząco zwiększyć szanse na uzyskanie odszkodowania adekwatnego do poniesionych strat.