Zaświadczenie lekarskie o zdolności do pracy

Załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy.

...................................................................................

(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub prywatniepraktykującego lekarza, przeprowadzającego badanieprofilaktyczne – 1234567890)

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

W wyniku badania lekarskiego i oceny narażeń występujących na stanowisku pracy, stosownie do przepisów art. 43 pkt 2 oraz art. 229 § 4 KP, orzeka się, że:

Anna Kowalska

urodzony(a) dnia 15 miesiąca 06 roku 1985

zamieszkały(a) w ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

zatrudniony(a) do pracy w

Firma XYZ ul. Słoneczna 2, 30-002 Kraków

na stanowisku Specjalista ds. Marketingu

1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny(a) do wykonywania pracy na ww. stanowisku,*

Data następnego badania okresowego: 2025 r.

2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny(a) do podjęcia/wykonywania pracy na ww. stanowisku,*

3) wobec przeciwwskazań zdrowotnych utracił(a) zdolność do wykonywania dotychczasowej pracy z dniem [OKRES]*

* Niepotrzebne skreślić.

(pieczęć i podpis lekarza przeprowadzającego badanie profilaktyczne)

Warszawa, dnia 10.10.2024 r.

Pouczenie:

Osoba zainteresowana i pracodawca otrzymujący zaświadczenie lekarskie – w razie zastrzeżeń co do treści tego zaświadczenia – może wystąpić, w ciągu 7 dni od daty otrzymania zaświadczenia, z wnioskiem o ponowne badanie lekarskie i wydanie zaświadczenia do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, a jeżeli zaświadczenie zostało wydane w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy – do jednostki badawczo-rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy. Wniosek składa się za pośrednictwem lekarza, który wydał zaświadczenie.