Protokół stanu majątkowego

PROTOKÓŁ

o stanie majątkowym zobowiązanego Jan Kowalski

spisany w 15.03.2024 Warszawa, ul. Kwiatowa 12/3

przez Anna Nowak Starszy Inspektor Kontroli Skarbowej pracownika Urzędu Skarbowego w Warszawie

w związku z egzekucją należności pieniężnych prowadzoną na podstawie tytułów wykonawczych nr 2024/03/1234

1. Wiek, środki utrzymania i wyso- kość dochodów zobowiązanego (opisać wyczerpująco, ile zara- bia, czy prowadzi działalność go- spodarczą lub gospodarstwo rol- ne; jeżeli jest na utrzymaniu osób trzecich, wskazać Maria Kowalska i Warszawa, ul. Polna 22/5 oraz rodzaj i rozmiar pomocy).Zobowiązany ma 45 lat, pracuje jako kierowca w firmie "Transport Sp. z o.o.", zarabia 4500 zł netto miesięcznie. Nie prowadzi działalności gospodarczej ani gospodarstwa rolnego. Nie jest na utrzymaniu osób trzecich.

2. Tytuł zajmowania mieszkania (umowa najmu, prawo spółdziel- cze własnościowe lub lokator- skie, prawo własności), liczba izb, powierzchnia oraz wysokość czynszu. Czy mieszkanie jest podnajmowane i za jaką kwotę czynszu.Zobowiązany jest właścicielem mieszkania o powierzchni 65m2, składającego się z 3 pokoi. Mieszkanie nie jest podnajmowane.

3. Znajdujące się w mieszkaniu meble, sprzęt i inne wyposażenie oraz ich wartość.Standardowe wyposażenie mieszkania, wartość ok. 20 000 zł.

4. Członkowie rodziny zobowiąza- nego wspólnie z nim zamieszku- jący (Anna Kowalska, stosu- nek pokrewieństwa, powinowac- twa, wiek, czy pracują, z czego się utrzymują i wysokość ich za- robków, czy prowadzą wspólne gospodarstwo).Żona - Anna Kowalska, lat 42, pracuje jako nauczycielka, zarabia 3800 zł netto. Syn - Piotr Kowalski, lat 17, uczeń.

5. Czy zobowiązany lub ktoś z członków rodziny wspólnie z nim zamieszkały posiada maja- tek nieruchomy, jaki i gdzie (ew. odnotować Księga Wieczysta nr WA1W/00123456/7 na podsta- wie przedstawionych dowodów, np. aktu notarialnego itp.).Zobowiązany jest właścicielem działki rekreacyjnej o powierzchni 500m2 położonej w miejscowości Mazury.

6. Czy posiada samochód lub inny pojazd i jakiej Ford Focus (ew. WA12345).Tak, Ford Focus, WA12345.

7. Czy posiada wierzytelność i inne prawa majątkowe (akcje, obliga- cje, lokaty itp.)Nie.

8. Jeżeli zobowiązany prowadzi lub prowadził działalność go- spodarczą należy podać: 1) 2010-2012 prowadzenia i rodzaj działalności oraz wysokość dochodów, Działalność handlowa, dochód ok. 3000 zł miesięcznie. 2) wyposażenie zakładu: maszy- ny, urządzenia i środki trans- portu Nie dotyczy. 3) w przypadku likwidacji zakła- du: - 2012 i forma likwidacji, Sprzedaż. - Firma "Handel" i Warszawa, ul. Handlowa 12 na- bywcy. W czyim posiadaniu znajduje się majątek zakładu. Nie dotyczy.

9. Jeżeli zobowiązany jest rolnikiem należy podać: 1) powierzchnię gruntów w hek- tarach fizycznych i przelicze- niowych, 2) zabudowania (opisać, jakie oraz podać ich wartość wg. szacunku przede wszyst- kim instytucji ubezpieczenio- wej), 3) inwentarz żywy, uprawy (w tym działy specjalne pro- dukcji rolnej), 4) maszyny rolnicze, środki transportu, urządzenia i na- rzędzia, 5) klęski żywiołe, wypadki, padły inwentarz żywy.Nie dotyczy.

10. Inne znamiona świadczące o stanie materialnym zobowią- zanego, nie ujęte w poprzednich rubrykach, a świadczace o sta- nie majątkowym zobowiązane- go.Brak.

Uwagi nasuwające się w toku meryto- Uwagi i spostrzeżenia co do stanu rycznego sprawdzenia służby: majątkowego zobowiązanego: (podpis zobowiązanego)

15.03.2024 (podpis inspektora) (podpis sporządzającego protokół)