Protokół odebrania oświadczenia

Protokół

odebrania oświadczenia od strony

1. Czas rozpoczęcia czynności

g                                  14:00, 05.10.2023

Na podstawie art. 14 § 2, art. 67 § 2 pkt 2, art. 75 § 2 w zw. z art. 82, 83 KPA Jan Kowalski sporządza niniejszy protokół.

6. Protokolant (jeśli uczestniczy)

8. Inna osoba (należy podać imiona i nazwiska, adres zamieszkania danej osoby oraz określenie charakteru, w jakim uczestniczyły one w przeprowadzonej czynności) Anna Nowak, ul. Kwiatowa 12, 34-567 Rzeszów, świadek

9. Przedmiot postępowania lub istota sprawy

10. Imię i nazwisko strony, od której przyjmowane jest oświadczenie Tomasz Wiśniewski

13. Rodzaj i cechy identyfikujące urządzenie, nośnik oraz techniczne warunki rejestracji

14. Dane osoby obsługującej urządzenie Jan Kowalski

15. Oświadczenie strony. Jan Kowalski pouczył stronę o:

zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 KK);

zostałem(am) uprzedzony(a) o prawie odmowy zeznań, jeżeli jestem Janem Kowalskim strony, Anną Nowak strony bądź Tomaszem Wiśniewskim strony albo osobą pozostającą ze stroną w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli, przy czym prawo odmowy zeznań trwa także po ustaniu małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli (art. 83 § 1 KPA);

zostałem(am) uprzedzony(a) o prawie odmowy odpowiedzi na pytania, gdy odpowiedź mogłaby narazić mnie lub moich bliskich, tj. Marię Kowalską, Piotra Kowalskiego, Annę Wiśniewską, Jana Wiśniewskiego, Ewę Nowak, osobę pozostającą ze świadkiem w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli, przy czym prawo odmowy odpowiedzi na pytanie trwa także po ustaniu małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli – na odpowiedzialność karną, hańbę lub bezpośrednią szkodę majątkową albo spowodować naruszenie obowiązku zachowania prawnie chronionej tajemnicy zawodowej (art. 83 § 2 KPA).

Oświadczam, że pouczenie:

zrozumiałem(am)

..............................................................

(podpis z podaniem imienia i nazwiska strony) Tomasz Wiśniewski

Jan Kowalski odczytuje wniosek Strony o odebranie od niej oświadczenia w trybie art. 75 § 2 KPA. Kto stwierdza, że objęte oświadczeniem okoliczności nie wymagają urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji.

16. Treść oświadczenia

18. Wypowiedzenie się stron do protokołu co do przebiegu i wyników przesłuchania

19. Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty co do treści protokołu oraz oświadczenie osoby wykonującej czynność

20. Załączniki do protokołu – liczba i rodzaj załączników Protokół osobiście odczytałem/odczytano mi (dotyczy każdego uczestnika czynności)

Podpisy osób biorących udział w czynności:

21. Czas zakończenia czynności (1) podpis ......................................................

(2) podpis ......................................................

(3) podpis ......................................................

g                                            g                                    14:30, 05.10.2023