Protokół powypadkowy członka OSP

…………………………………                                                       …………..…………. dnia 15.03.2024 r.

(Ochotnicza Straż Pożarna w Krakowie

ewentualnie pieczęć)

Protokół nr 12/2024

ustalenia czasu, miejsca, okoliczności i przyczyn wypadku

członka ochotniczej straży pożarnej

1. Zespół powypadkowy w składzie:

Przewodniczący:

1) Jan Kowalski                                 Naczelnik

Członkowie:

2) Anna Nowak                                 Sekretarz

3) Piotr Wiśniewski                          Skarbnik

dokonał w dniach od 18.03.2024 do 20.03.2024 ustaleń dotyczących czasu, miejsca, okoliczności i

przyczyn wypadku podczas działań ratowniczych, jakiemu w dniu 15.03.2024 o godz. 14:30

uległ(a) członek ochotniczej straży pożarnej w Krakowie, ul. Floriańska 1.

Maria Zielińska

urodzony(-na) dnia 05.05.1985 zamieszkały(-ła) Kraków, ul. Grodzka 2

30-001 Kraków

85050512345

2. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:

3. Doznane przez osobę poszkodowaną obrażenia:

(na podstawie dokumentacji lekarskiej lub opinii lekarza)

4. Stwierdza się, że doznany przez osobę poszkodowaną uszczerbek na zdrowiu:

• ma związek z udziałem w akcji ratowniczej*

• nie ma związku z udziałem w akcji ratowniczej*,

co uzasadnia się następująco:

5. Poszkodowany:

• został zapoznany z niniejszym protokołem oraz pouczony o prawie zgłoszenia uwag i

zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole,

• zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu TAK/NIE* (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy

dołączyć do protokołu).

22.03.2024

(data i podpis osoby poszkodowanej)

6. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w terminie 14 dni

od dnia powołania zespołu

7. Podpisy członków zespołu:

1) Jan Kowalski

(przewodniczący)

2) Anna Nowak

3) Piotr Wiśniewski

członkowie)

8. Zatwierdzam protokół zespołu

(data i podpis Komendant)

9. Potwierdzenie odbioru protokołu

1) 23.03.2024*

(data i podpis osoby poszkodowanej)

2) Protokół przesłano poszkodowanemu za pisemnym potwierdzeniem odbioru w dniu 24.03.2024*

10. Wykaz załączników do protokołu

* Niepotrzebne skreślić