Protokół badania trzeźwości

(ul. Słoneczna 12, 01-001 Warszawa i 2024-03-15)

(Firma "Przykładowe Przedsiębiorstwo Sp. z o.o.")

Protokół przeprowadzenia badania trzeźwości*

1. W dniu 2024-03-15 Pan Jan Kowalski został odsunięty od pracy na stanowisku: Specjalista ds. Marketingu

    z powodu ustalenia, że naruszył pracowniczy obowiązek trzeźwości. Pracodawca sporządził protokół niedopuszczenia pracownika do pracy/odsunięcia pracownika od pracy.

2. Pracownik otrzymał polecenie zakazu podjęcia pracy/zaprzestania pracy na stanowisku oraz został poinformowany o podstawie wydania tego polecenia.

3. Pracownik został poinformowany o możliwości domagania się przeprowadzenia kontroli trzeźwości.

4. Badanie trzeźwości zostało przeprowadzone na żądanie pracownika.

5. Badanie trzeźwości polegało na badaniu wydychanego powietrza

6. Odstąpiono od badania krwi/moczu.

7. Opis przeprowadzenia badania:

    Badanie zostało przeprowadzone za pomocą alkomatu AlcoBlow 500 o godzinie 8:00. Pracownik wydmuchał powietrze do urządzenia zgodnie z instrukcją. Wynik badania został wydrukowany i dołączony do protokołu.

8. Pracownik nie utrudniał przeprowadzenia badania.

*

  Do niniejszego dokumentu można dołączyć notatki potwierdzające okoliczności obciążające pracownika, np. zeznania świadków w formie odrębnych dokumentów.

Strona | 1

9. Wynik przeprowadzonego badania:

    0.8 promila

(podpis Kierownik Działu Marketingu lub osoby przez niego upoważnionej, która sporządziła protokół)

Strona | 2