Protokół badania trzeźwości

ul. Polna 12, 34-500 Zakopane 2023-10-27

Zakład Stolarski "Drewnex"

Protokół przeprowadzenia badania trzeźwości*

1. W dniu 2023-10-27 Pan Jan Kowalski

został odsunięty od pracy na stanowisku: Stolarz

z powodu ustalenia, że naruszył pracowniczy obowiązek trzeźwości. Pracodawca

sporządził protokół niedopuszczenia pracownika do pracy/odsunięcia pracownika od

pracy.

2. Pracownik otrzymał polecenie zakazu podjęcia pracy/zaprzestania pracy na stanowisku

oraz został poinformowany o podstawie wydania tego polecenia.

3. Pracownik został poinformowany o możliwości domagania się przeprowadzenia kontroli

trzeźwości.

4. Badanie trzeźwości zostało przeprowadzone na żądanie pracownika.

5. Badanie trzeźwości polegało na badaniu wydychanego powietrza

6. Odstąpiono od badania krwi/moczu.

7. Opis przeprowadzenia badania:

8. Pracownik nie utrudniał przeprowadzenia badania/utrudniał przeprowadzenie badania w

następujący sposób:

*

Do niniejszego dokumentu można dołączyć notatki potwierdzające okoliczności obciążające pracownika, np. zeznania

świadków w formie odrębnych dokumentów.

niepotrzebne skreślić

Strona | 1

9. Wynik przeprowadzonego badania:

(podpis Jan Kowalski

Stolarz

Zakład Stolarski "Drewnex")

Strona | 2