Protokół przesłuchania osoby co do której istnieje uzasadniona podstawa do sporządzenia wniosku o ukaranie

b

PROTOKÓŁ cPRZESŁUCHANIA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE UZASADNIONAPODSTAWA DO SPORZĄDZENIA PRZECIWKO NIEJ WNIOSKU O UKARANIEd

Czas rozpoczęcia czynnoście14:30, 27.03.2024

Działając na podstawie: art. 54 § 1, 4, 5, 6 i 6a KPW, zgodnie z art. 37 § 1 i 9 KPW, art. 37 § 11 KPW w związku z art. 147 § 3 i 5 KPK, art. 148 § 1, 2, 3 i 4 KPK, art. 150 KPK, art. 151 KPK, art. 153 § 3, 4 KPK, art. 154 KPK i art. 155 KPK, art. 38 § 1 KPW w związku z art. 116 KPK i art. 121 KPK, art. 54 § 8 KPW w związku z art. 213 § 1 KPKf.

g hzw(ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa)

Osoby uczestniczące w czynności:(Jan Kowalski)

Przebieg czynności będzie utrwalany za pomocąurządzenia rejestrującego obraz/dźwięk* tak nieo czym uprzedzono uczestników:iobsługiwanego przez: jTożsamość osoby zawiadamiającej ustalono na podstawie: kDowodu Osobistego nr ABC123456,

88051201234

Osobie przesłuchiwanej wręczono pisemne „Pouczenie o prawach i obowiązkach osoby,co do której istnieje uzasadniona podstawa do sporządzenia przeciwko niej wnioskuo ukaranie”l m

Osoba przesłuchiwana podała następujące dane osobowe:Anna NowakNowak Annan24.12.1990, ul. Polna 23, 80-001 Gdańskul. Słoneczna 1, 10-001 Olsztyn,ul. Morska 5/7, 70-001 Szczecin p,qFirma "XYZ",15.02.2005 ,123456789020.03.2024r s,21.03.2024 t,22.03.2024 u,23.03.2024.

Opis czynu, o jaki osoba przesłuchiwana może być obwinionav:to jest o wykroczenie z art.w

Osobę, co do której istnieje uzasadniona podstawa do sporządzenia przeciwko niej wnioskuo ukaranie, zgodnie z art. 54 § 6 KPW pouczono o prawie do odmowy złożenia wyjaśnieńoraz zgłoszenia wniosków dowodowych. Osoba przesłuchiwana, pouczona o obowiązkuwskazania adresu dla doręczeń w kraju i skutkach prawnych niewypełnienia tego obowiązku(art. 38 §2 KPW), wskazała następujący adres dla doręczeń w kraju:ul. Polna 23, 80-001 Gdańsk

Osoba przesłuchiwana żąda/nie żąda* umożliwienia złożenia wyjaśnień na piśmie (art. 40KPW).

x yOsoba przesłuchiwana wyjaśniła:

Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole:

Oświadczenia, żądania i zarzuty zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynnościco do treści protokołu oraz oświadczenie policjanta prowadzącego czynność:

Do protokołu załączono: z

Czynność zakończono15:30, 27.03.2024

Protokół osobiście odczytałem(am)*/odczytano mi*(Jan Kowalski) (Anna Nowak)

Podpisy osób biorących udział w czynności:*1. 2. 3.

Podpisy osób obsługujących urządzenia rejestrujące:*1. 2. 3.

_____________________________________________* niepotrzebne skreślić lub dokonać wykreślenia pustego miejsca.** wypełnić w miarę możliwości. postawić znak x w odpowiedniej kratce.