Protokół przesłuchania świadka

………………………..….... (pieczęć pracodawcy)

PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA świadka

Dnia 2023-10-26 w Warszawie o godz. 10:00 zespół powypadkowy powołany przez Firma Budowlana "Solidny Dom" Sp. z o.o. Firma Budowlana "Solidny Dom" Sp. z o.o. w składzie: Jan Kowalski Anna Nowak do zbadania wypadku zaistniałego w Warszawie w dniu 2023-10-20 o godz. 08:30.

przesłuchał niżej wymienionego(ą) w charakterze świadka

1. Imię i nazwisko: Piotr Wiśniewski 2. Data i miejsce urodzenia: 1985-03-15 Łódź 3. Miejsce zamieszkania: ul. Polna 12, 00-001 Warszawa 4. Miejsce zatrudnienia: Sklep Spożywczy "Żabka" ul. Kwiatowa 2, 00-002 Warszawa Sklep Spożywczy "Żabka" 5. Stosunek do stron postępowania (pracodawcy, poszkodowanego): Świadek zdarzenia, przechodził obok miejsca wypadku. 6. Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono tożsamość świadka: Dowód osobisty, seria AC 123456, wydany przez Prezydenta m. st. Warszawy 7. PESEL 85031500007

Pouczenie Świadka uprzedzono o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1–3 Kodeksu karnego za złożenie fałszywego zeznania lub zatajenie prawdy. Świadek stwierdza własnoręcznym podpisem, że uprzedzono go o tej odpowiedzialności i pouczono o sytuacjach, w których może odmówić składania zeznań lub odpowiedzi na zadane pytania (art. 83 Kodeksu postępowania administracyjnego).

……………………………… (podpis świadka)

Świadek zeznaje: Przechodziłem obok budowy, kiedy usłyszałem hałas. Zobaczyłem, jak spadają jakieś materiały budowlane. Nie widziałem dokładnie momentu wypadku, ale zauważyłem, że jeden z pracowników leżał na ziemi. Natychmiast wezwałem pogotowie. Było tam dużo ludzi, którzy próbowali pomóc poszkodowanemu. Nie znam poszkodowanego osobiście. Nie wiem, co było przyczyną wypadku. Widziałem, że na budowie pracował dźwig. Nie zauważyłem, żeby ktoś nie przestrzegał zasad bezpieczeństwa. Było dość wietrznie. Nie rozmawiałem z nikim po wypadku. To wszystko co pamiętam. Jestem pewien swoich zeznań. Nie mam nic więcej do dodania. Chcę jak najszybciej zapomnieć o tym zdarzeniu. Mam nadzieję, że poszkodowany szybko wyzdrowieje. To bardzo przykre zdarzenie. Zrobiłem wszystko, co mogłem, aby pomóc. Jestem gotowy odpowiedzieć na pytania.

Omówienie poprawek i uzupełnień w tekście protokołu: Brak poprawek. Brak uzupełnień. Protokół spisany zgodnie z zeznaniami świadka. Świadek potwierdził zgodność protokołu z jego zeznaniami. Protokół odczytano świadkowi. Świadek podpisał protokół. Członkowie zespołu powypadkowego podpisali protokół.

Na tym protokół zakończono dnia 2023-10-26 o godz. 11:00

który po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi*), jako zgodny z moimi zeznaniami, podpisuję.

................................................................... ............................................. . (podpis świadka) (podpisy członków zespołu powypadkowego)

*) niepotrzebne skreślić