Protokół ustnego wniesienia podania

Protokół

ustnego wniesienia podania

1. Czas rozpoczęcia czynności:

g 14:35, 27.03.2024

Na podstawie art. 67 § 2 pkt 1 w zw. z art. 63 § 1 KPA przedstawiciel organu sporządza niniejszy protokół.

4. Oznaczenie miejsca prowadzenia czynności Urząd Miasta Warszawa, ul. Marszałkowska 77/79, 00-683 Warszawa

7. Inna osoba (należy podać Anna Kowalska i Jan Nowak, ul. Kwiatowa 12, 01-001 Warszawa zamieszkania danej osoby oraz określenie charakteru, w jakim uczestniczyły one w przeprowadzonej czynności) - Świadkowie

8. Tożsamość osoby ustalono na podstawie (Dowód osobisty seria AC 123456) albo zapis wg oświadczenia w przypadku braku dokumentu

10. Jan Kowalski wnioskodawcy

11a. Zamieszkały(a) w ul. Polna 33/5, 80-180 Gdańsk

11b. Adres dla doręczeń w kraju ul. Polna 33/5, 80-180 Gdańsk

13. Rodzaj i cechy identyfikujące urządzenie, nośnik oraz techniczne warunki rejestracji Brak

14. Dane osoby obsługującej urządzenie Maria Nowak

15. Treść wniosku Wniosek o wydanie dowodu osobistego

17. Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty co do treści protokołu oraz oświadczenie osoby wykonującej czynność Brak

18. Załączniki do protokołu – liczba i rodzaj załączników 1 - Kserokopia aktu urodzenia

19. Pouczenie Wnioskodawca został pouczony o uprawnieniach i obowiązkach procesowych stron postępowania administracyjnego, co stanowi załącznik do niniejszego protokołu.

Protokół osobiście odczytałem/odczytano mi (dotyczy każdego uczestnika czynności)

Podpisy osób biorących udział w czynności:

20. Czas zakończenia (1) podpis czynności ............................................

(2) podpis ............................................

g g 14:45, 27.03.2024 (3) podpis ............................................