Protokół zgłoszenia pełnomocnika

Protokółc

Zgłoszenie pełnomocnika w tokupostępowaniab

Czas rozpoczęcia czynności14 09 2023 10 00

...........................................................(RSP-2023/1234 organu)

na podstawie art. 33 § 2 KPAa

.................................................................................................................................................(ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa lub inne określenie miejsca)

......................................................................................... – przedstawiciel organu(Jan Kowalski)

Osoby uczestniczące w czynności:.................................................................................................................................................(Anna Nowak osoba innej niż zgłaszająca i prowadzący czynność)

Przebieg czynności będzie utrwalany za pomocą urządzenia rejestrującego obraz/dźwięk

tak

o czym uprzedzono nie uczestników:.................................................................................................................................................(Kamera Sony HDR-CX405, karta pamięci SD 64GB, zapis w formacie AVCHD, 1080p)

obsługiwanego przez:.................................................................................................................................................(Piotr Wiśniewski)

Tożsamość osoby zgłaszającej ustalono na podstawie:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................(ABC123456, seria AC, 12.03.2015-12.03.2025 wydania, numer dokumentu tożsamości oraz nazwa organu wydającego Prezydent Miasta Warszawa,albo odnotowanie braku dokumentu tożsamości i zapis „wg oświadczenia”)

numer ew. 98765432109

Zgłaszający oświadcza, iż:1) udziela Panu/ Pani Tomaszowi Nowakowi, zamieszkałemu w Warszawie przy ul. Polna 1, PESEL: 12345678901, pełnomoc-nictwa do występowania w jego imieniu i na jego rzecz w postępowaniu o wydanie pozwolenia na budowę.2) pełnomocnik ustanowiony w sprawie posiada pełną zdolność do czynności prawnej.

Pełnomocnictwo niniejsze obejmuje prawo do udzielania dalszych pełnomocnictw

Pełnomocnictwo terminowe do 31.12.2024 r.

Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty co do treści protokołu orazoświadczenie przedstawiciela organu prowadzącego czynnośće:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Do protokołu załączono: Pełnomocnictwo(1 załącznik).................................................................................................................................................

Czynność zakończono

14 09 2023 11 00

Protokół osobiście odczytałemd/odczytano mi............................................................................ ...............................(Jan Kowalski) (Adam Małysz)

Podpisy osób biorących udział w czynności:.......................................................................................

Podpisy osób obsługujących urządzenia rejestrujące:.......................................................................................