Protokół badania stanu trzeźwości

Protokół z badania przeprowadzonego analizatorem wydechu

1. Dane osoby badanej:

a) imię i nazwisko …………………………………………………………………………… Jan Kowalski,

b) numer PESEL/seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość …………………… 92051201234,

c) wiek ………………………… 31 lat,

d) płeć ………………………… Mężczyzna,

e) wzrost .……………………… 185 cm,

f) masa ciała – ………………… 80 kg.

2. Wynik pomiaru lub pomiarów/opis prezentacji wyniku pomiaru …………………………. 0,00 mg/l

3. Data, godzina i minuta badania …………………………………………… 2023-10-27, 10:00

4. Miejsce wykonania badania .……………………………………………… ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

5. Nazwa, model i numer fabryczny analizatora wydechu, którym przeprowadzono badanie AlcoBlow PRO-X5, #1234567890

6. Ilość, rodzaj i godzina spożycia napojów alkoholowych przez osobę badaną w ciągu ostatnich 24 godzin …………………………………………………………………………… Nie spożywał alkoholu.

7. Informacja o chorobach, na jakie choruje osoba badana .………………..…………………. Brak.

8. Informacja o objawach lub okolicznościach uzasadniających przeprowadzenie badania oraz data i godzina ich stwierdzenia ………………………………………………………………… Rutynowe badanie.

9. Informacja o żądaniu przez osobę badaną przeprowadzenia badania krwi .………………… Nie zgłoszono.

10. Zgłoszone uwagi osoby badanej co do sposobu przeprowadzenia badania Brak uwag.

………………………………………… …………………………………………

(imię, nazwisko i podpis osoby (imię, nazwisko i podpis osoby, w

przeprowadzającej badanie) obecności której przeprowadzono badanie)

Anna Nowak Janina Wiśniewska

Informacja RODO1 dla osoby badanej – należy dostarczyć ja osobie badanej w momencie badania

I

Firma ABC Sp. z o.o.

(nazwa administratora, adres jego siedziby, oznaczenie zgodnie z rejestrem przedsiębiorców)

Firma ABC Sp. z o.o., ul. Polna 2, 10-002 Warszawa, NIP: 1234567890, REGON: 012345678, KRS: 0000123456

jest administratorem danych osobowych osoby poddanej badaniu trzeźwości analizatorem wydechu.

Z administratorem danych można kontaktować się:

1) pod adresem korespondencyjnym: ……………………………….. ul. Polna 2, 10-002 Warszawa

2) pod adresem poczty elektronicznej: …………………………..…… [email protected]

II

Cele, podstawy prawne i okres retencji danych

Dane osobowe osoby badanej analizatorem wydechu będą przetwarzane przez administratora w następujących celach2:

1) bezpieczeństwa innych osób fizycznych, bezpieczeństwa mienia w ………………….. ul. Polna 2, 10-002 Warszawa3 – na podstawie prawnie uzasadnionego interesu administratora oraz innych osób (art. 6 ust. 1 lit. f RODO)4 – przez okres 30 dni od dnia badania;

2) zapewnienia bezpiecznych i higienicznych warunków pracy i w tym celu zapobieganie dopuszczenia do pracy osoby będącej pod wpływem alkoholu – na podstawie prawnie uzasadnionego interesu administratora oraz innych osób (art. 6 ust. 1 lit. f, art. 9 ust. 2 lit. b RODO)5 w związku z realizacją uprawnień pracodawcy wynikających z Kodeksu pracy6 – przez okres 30 dni od dnia badania;

3) zapewnienia bezpiecznych i higienicznych warunków pracy i w tym celu zapobieganie dopuszczenia do pracy osoby będącej pod wpływem alkoholu – w celu realizacji obowiązków w zakresie bhp wynikających z Kodeksu pracy7 (art. 6 ust. 1 lit. c, art. 9 ust. 2 lit. b RODO)8 – przez 5 lat od zakończenia współpracy;

4) obrony przed roszczeniami lub ustalenia i dochodzenia roszczeń – na podstawie prawnie uzasadnionego interesu administratora (art. 6 ust. 1 lit. f, art. 9 ust. 2 lit. f RODO) polegającego na występowaniu w sprawach sądowych, na podstawie przepisów Kodeksu cywilnego9, Kodeksu karnego10 lub innych właściwych przepisów przez okres 10 lat od zajścia zdarzenia, a w przypadku toczącego się postępowania – przez okres trwania postępowania do czasu jego prawomocnego zakończenia oraz do czasu przedawnienia roszczeń.

III

Wewnętrzne działy firmy.

IV

Osoba badana ma prawo dostępu do swoich danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

V

Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

VI

Jan Nowak, [email protected]

W każdym przypadku osoba, której dane dotyczą, może również skontaktować się bezpośrednio z Inspektorem Ochrony Danych administratora:

1) mailowo pod adresem poczty elektronicznej: [email protected],

2) na wyżej podany adres korespondencyjny ul. Polna 2, 10-002 Warszawa z dopiskiem: Inspektor Ochrony Danych.